工伤申请书

时间:2023-05-23 21:01:45 申请书 我要投稿

工伤申请书

  在现在社会,用到申请书的地方很多,我们可以将自己的愿望和请求写进申请书里。相信大家又在为写申请书犯愁了吧!以下是小编为大家收集的工伤申请书,仅供参考,希望能够帮助到大家。

工伤申请书

工伤申请书1

  申请人:______,性别,____年____月__日出生,民族,籍贯,住______市______街,是____公司职工。

  被申请单位:

  ____公司,______________法定代表人:______任____职务联系电话:____________

  请求事项:

  请求劳动部门依法认定申请人在______时间受伤为工伤。

  事实及理由:

  申请人是______公司职工,________年____月被招入公司,担任____工作,在____年月日上班时间,因为公司发生____工作事故,致使申请人受到严重伤害。申请人受伤后,在____市____医院住院治疗,现已治疗__个月,花费医药费____元。

  根据《工伤保险条例》的规定,特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实,并依法认定本人此次受伤为工伤。

此致

  ____市劳动保险部门

  申请人(签字):____

工伤申请书2

  申请人:______

  性别__

  ____年____月__日出生

  民族__

  籍贯

  住______市______街

  身份证号码:______

  是____公司职工

  联系电话__________。

  被申请人:____公司

  法定代表人:______任____职务

  联系电话:____________

  请求事项

  请求依法认定申请人在______(时间)受伤为工伤。

  事实与理由:

  申请人是______公司职工,于________年____月被进入该公司,在____岗位工作。在____年____月____日上班时间,发生____工作事故,致使申请人____部位受到严重伤害。申请人受伤后,在____市____医院治疗,诊断为____,现已住院治疗____个月,花费医药费____元。

  根据《工伤保险条例》第__条的规定,申请人的受伤属于工伤,鉴于被申请人为主动提出工伤认定申请,特依据《工伤保险条例》第十七条第二款之规定,申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实,并依法认定本人此次受伤为工伤。

此致

  ____县(市)劳动和社会保障局

  申请人(签字):____

  ________年____月____日

工伤申请书3

  申请人:____

  性别:男

  民族:汉族

  文化:初中文化

  出生年月:1970年4月

  工作单位:____

  住址:____

  电话:____

  被申请人:______

  法定代表人:__

  电话:__

  业务人员:__

  仲裁请求:

  一、请求裁决申请人与被申请人解除劳动关系;

  二、请求裁决

  被申请人依法支付______因工受伤的相关费用,合计140811元(拾肆万零捌佰壹拾壹元整)—4500元(肆仟伍佰元整)(煤矿已经支付)=136311(拾叁万陆仟叁佰壹拾壹元整)。具体如下:

  1、住院期间生活补助:4480元(35元__2/人__64天);

  2、住院期间工资:57810元(2710/30__64);

  3、住院期间家人的护理费:2880元(45__64天);

  4、一次性医疗补助:5420元(2710元__2月);

  5、一次性伤残就业补助:32520元(2710元__12月);

  6、一次性伤残补助金:24390元(2710元__9月);

  7、鉴定费:300元;

  8、煤矿企业伤残赔偿(131号令):65040元(271元__12月__2);

  事实及理由:

  6月30日17时左右采煤工______在煤矿井下采煤时,因片帮被矸石砸伤胸部和右脚。经富源阳光院诊断为:多发肋骨骨折并血气胸;创伤性湿肺并胸壁皮下气肿;右腓骨颈骨折。7月22日被____市人力资源和社会保障局会认定为工伤(__人工认字〔〕第40731号)。10月28日经____市劳动能力鉴定委员会鉴定为__(曲人鉴委字〔〕第1046号)。

  综上所述,申请人因工受伤,依法应享受工伤的相关待遇,请贵委支持申请人的.请求为谢。

此致

  __劳动仲裁委员会

  申诉人:______

  二0____年二月二十日

  附件:

  1、《工伤认定通知书》复印件一份;

  2、《曲靖市劳动能力等级鉴定通知书》一份;

  3、劳动能力鉴定费用发票复印件一份;

  4、《工伤赔偿仲裁申请书》两份。

  5、《身份证》复印件一份。

【工伤申请书】相关文章:

工伤鉴定申请书09-11

工伤劳动仲裁申请书03-25

个人工伤认定申请书04-10

工伤认定行政复议申请书06-15

申报工伤定点医院申请书09-09

有关工伤申请书范文汇总五篇03-16

工伤工作总结04-08

工伤协议书10-12

工伤休假规定【优秀2篇】06-09