调解协议书

时间:2022-12-04 12:16:22 协议书 我要投稿

调解协议书集合15篇

  在我们平凡的日常里,用到协议的地方越来越多,签订协议能够最大程度的保障自己的合法权利。一般协议是怎么起草的呢?以下是小编整理的调解协议书,欢迎阅读,希望大家能够喜欢。

调解协议书集合15篇

调解协议书1

  甲方:

  身份证号码:

  乙方:

  身份证号码:

  经双方协商一致,现甲方与乙方就 赔偿事宜,本着平等、自愿、公平原则,经友好协商,达成如下协议:

  一、甲方愿意支付乙方家长一次性赔偿费用 元整。

  二、上述费用支付给乙方后,由乙方自行安排处理,其安排处理的方式及后果不再与甲方有任何关系。

  三、甲方履行赔偿义务后,此事处理即告终结,乙方保证就此事不再以任何形式和任何理由向甲方提出其他任何赔偿费用要求。

  四、甲方履行赔偿义务后,甲乙双方之间不再有任何相关此事的权利、义务。甲乙双方不以任何形式和任何理由向学校提出其他任何赔偿费用要求。

  五、本协议为双方平等、自愿协商之结果,是双方真实意思表示。

  六、本协议内容甲乙双方已经全文阅读并理解无误,甲乙双方明白违反本协议所涉及后果,甲乙双方对此协议处理结果完全满意。

  七、本协议为一次性终结处理协议,本协议书一式三份,甲乙双方当事人各执一份,见证方执一份。经双方签字后生效,甲乙双方当事人各应以此为据,全面切实履行本协议,不得再以任何理由纠缠。

  甲方:(签字)

  年 月日

  乙方:(签字)

  年 月日

  见证方:(签字)

  年 月日

调解协议书2

  甲方:_________

  年龄:_________

  姓名:_________

  工作单位:_________

  住址:_________

  乙方:_________

  年龄:_________

  姓名:_________

  工作单位:_________

  住址:________

  甲乙双方本系夫妻,因生活情趣不同,双方本着友好的态度达成如下协议:

  1、甲、乙双方同意离婚。

  2、婚生女__-由甲方抚养,乙方每月支付抚养费肆佰元整(¥:400元)。抚养费以半年为单位支付,支付时间不迟于当年六月三十日、十二月三十日。

  3、乙方有探视__-的权利,每周末可视情况接女儿回乙方处居住。

  4、双方所欠肆万元整(¥:40000元)债务,甲乙双方各承担贰万元整(¥:20000元)。甲方应承担的份额交乙方归还债权人。

  5、现住址处电器归甲方所有,甲方自愿补偿乙方贰仟元整(¥:20xx元)。

  6、甲、乙双方位于__区__花园207-301的房产一处,双方同意由乙方配合甲方在三个月之内出售,出售后10日内甲方支付给乙方壹拾柒万元整(¥:170000元)。

  7、本协议第4项、第5项、第6项约定的款项在甲方售房后10日内支付给乙方。如甲方到期后未支付,乙方可以申请法院强制执行。

  8、甲方自愿承担本案诉讼费用170元。

  双方当事人一致同意本调解协议的内容,自双方在调解协议笔录上签名或捺印后即具有法律效力。

  甲方:_________

  乙方:_________

  日期:_________

调解协议书3

  事故时间:_________年____月____日____时

  事故地点:____________________

  ____________市________路当事人情况:________(行人):姓名、性别、年龄、住址、身份证、联系方式(驾驶员):__________________________________________________。

  事故经过:________年____月____日在________________地因何原因发生了____________交通事故,造成了何后果(后果应尽量描述详细)。双方各自承担多少责任。

  经调解协商,双方共同达成如下协议:因此次交通事故给行人造成损失共计____________人民币,由________________于何时前一次性赔偿____________。

  当事人签字:________年____月____日

调解协议书4

  甲方:

  乙方:

  经双方协商一致,现 (甲方)与 (乙方)就此事赔偿事宜,本着平等、自愿、公平原则,经友好协商,达成如下协议:

  一、甲方愿一次性赔偿给乙方医疗费、误工费、交通费、住宿费,精神抚慰金等合计人民币____元。

  二、付款时间及办法(含有关条件):

  三、上述费用支付给乙方后,由乙方自行安排处理,其安排处理的方式及后果不再与甲方有任何关系。

  四、甲方 履行赔偿义务后,乙方 保证就此事不再以任何形式和任何理由向甲方 提出其他任何赔偿费用要求。

  五、甲方 履行赔偿义务后,就此事处理即告终结,甲乙双方之间不再有任何权利、义务。以后因这次赔偿事故的结果亦由乙方 自行承担,甲方 对此不再承担任何责任。

  六、本协议为双方平等、自愿协商之结果,是双方真实意思表示,且公平、合理。

  七、本协议内容甲乙双方已经全文阅读并理解无误,甲乙双方明白违反本协议所涉及后果,甲乙双方对此协议处理结果完全满意。

  八、本协议为一次性终结处理协议,本协议书一式二份,双方各执一份,经双方签字或捺指印后生效,双方当事人各应以此为据,全面切实履行本协议,不得再以任何理由纠缠。

  九、乙方 今后身体或精神出现任何问题均与甲方 无关。

  十、其它:

  甲方: (签字)盖章 乙方:(签字) 见证人:(签字)

  年 月 日 年 月 日 年 月 日

  

调解协议书5

  甲方:

  乙方:

  乙方于20 年 月 日在车间因操作过失,不慎受伤,现已治愈。就其医疗费,补助费等经甲乙双方协商一致,达成如下协议:

  一、医疗费用由甲方到医院付清,与乙方无关。

  二、甲方一次性支付给乙方一次性补偿人民币 元,于 年 月 日付清。

  三、甲乙双方一致同意:自本协议签定之日起,双方劳动关系解除。

  四、乙方自愿放弃基于双方劳动关系发生、解除所产生的各项权利。

  五、甲乙双方签定此协议后,甲乙双方终结有关补偿问题的一切权利义务关系,乙方不得另行向甲方主张任何权利,甲方也不再承担任何义务,双方再无任何纠纷,并且一方放弃追究另一方的一切法律责任,同时,自签定本协议之日起,乙方自愿放弃就双方解除劳动关系及补偿事宜所享有的一切仲裁、诉讼等权利。

  六、本协议内容甲乙双方已经全文阅读并理解无误,甲乙双方明白违反本协议所涉及的后果,甲乙双方对此协议处理结果完全满意。

  七、本协议一式两份,甲乙双方各执一份,协议自甲乙双方签字后即发生法律效力。

  八、本协议为一次性终结处理协议,双方当事人应以此为断,全面切实履行合同,不得再以任何理由纠缠。乙方今后身体出现任何问题均与甲方无关。

  甲方(盖章):_______________乙方(盖章):___________________

  甲方代表签名:_______________乙方代表签名:___________________

  地址:_______________________地址:___________________________

  电话:_______________________电话:___________________________

  传真:_______________________传真:___________________________

  日期:______年______月_____日日期:_______年_______月_______日

调解协议书6

  甲方:________有限公司

  乙方:________身份证号:________________

  乙方儿子:________身份证号:________

  乙方儿媳:________身份证号:________

  乙方于________年________月________日,在甲方大棚上班时,因工作失误,造成右大腿受伤,导致“右侧股骨下段骨折”。

  双方均认可该次事故为工伤。

  为了解决双方的劳动纠纷,双方经友好协商,达成协议如下:

  一、甲方一次性支付给乙方工伤待遇赔偿金陆万贰仟(¥62000.00)元,于________年________月________日打入乙方贵州农村信用社账户:________________。

  该赔偿金包括:

  ①乙方因工伤停工留薪期待遇薪金、

  ②生活护理费用、

  ③住院伙食补助费、

  ④一次性伤残补助金、

  ⑤一次性工伤医疗补助金、

  ⑥伤残就业补助金、

  ⑦营养费、

  ⑧继续医疗费用、

  ⑨其他因本次事故应当支付的费用。

  二、在支付上述费用后,甲方不再承担其他赔偿责任。乙方亦不得以其他任何理由或情形,要求甲方承担任何赔偿责任。

  三、自即日起起,乙方自愿解除与甲方的劳动关系。

  四、乙方住院期间向甲方暂借贰万伍仟元(¥25000.00)元(出院时退回8666.71元),用于住院治疗期间发生的医疗费用,该费用由甲方承担。其他医疗费用已在本协议第一条中的赔偿金中作出补偿。

  五、如有:①甲方不按照本协议第一条约定支付赔偿金、②乙方不遵照本协议第二条履行之情形出现,视为违约,由违约方向对方支付违约金3000元。

  六、本协议是双方真实意思的'表示,双方均认可没有欺诈、胁迫、引诱或趁人之危等不诚实信用之情形。

  七、本协议自双方签字、滑石乡调解委员会、岩脚村村民调解委员会盖章后生效

  八、本协议一式四份,双方各持一份、滑石乡调解委员会、岩脚村村民调解委员会各持一份。

  甲方:(签名)________________乙方:(签名)________________

  滑石乡调解委员会:(盖章)________________ (签名)

  岩脚村村民调解委员会:(盖章)________________ (签名)

  签订日期:________年________月________日

调解协议书7

  甲方(受害人):_______________

  受害人代理人:_______________

  身份证号:_______________

  乙方(犯罪嫌疑人亲属):_______________

  附本案犯罪嫌疑人身份信息如下:

  犯罪嫌疑人一:_______________姓名:_______________性别:_______________身份证号:_______________

  犯罪嫌疑人二:_______________姓名:_______________性别:_______________身份证号:_______________

  犯罪嫌疑人三:_______________姓名:_______________性别:_______________身份证号:_______________

  犯罪嫌疑人四:_______________姓名:_______________性别:_______________身份证号:_______________

  ________年________月________日________时,本案犯罪嫌疑人因琐事与甲方发生冲突,共同将甲方殴打致伤(经公安机关鉴定为轻伤)。现其均已被刑事拘留。鉴于本案犯罪嫌疑人系一时冲动造成甲方伤害,且事后均有悔过意愿,现乙方又自愿代替其一次性向甲方支付¥________________(大写:_______________圆整)作为经济赔偿。鉴于此,现甲乙双方经过共同协商,并在本案经办公安机关协调下,自愿达成和解方案如下:

  1、乙方代本案全部犯罪嫌疑人一次性向甲方支付¥________________(大写:_______________圆整)作为全部经济赔偿,此金额包含但不限于甲方的医疗费、误工费、护理费、伤残赔偿金、精神损害赔偿金等相关赔偿项目。本协议签订后,乙方立即以转账的方式一次性向甲方支付人民币________________圆整,款到甲方指定账户后本协议方才生效,乙方以甲方出具的收据和转账记录作为支付凭证。

  甲方指定接受赔偿款账户为_______________。

  2、鉴于本案犯罪嫌疑人系一时冲动造成甲方伤害,且事后均有悔过意愿,现乙方又自愿代替犯罪嫌疑人一次性向甲方支付¥________________作为全部经济赔偿。甲方表示对本案全部犯罪嫌疑人予以谅解,并自愿表示不再继续追究本案犯罪嫌疑人的刑事责任。同时,鉴于已接受拾萬圆的一次性赔偿方案,甲方表示此后亦不会再以其他任何形式,追究本案犯罪嫌疑人的其他民事责任。

  3、本协议一式三份,甲乙双方各执一份,另一份交由公安机关留存备案。

  4、赔偿款于本协议签订当日,全额到达甲方指定账户后,本协议方才生效。

  甲方(签字):_______________

  乙方(签字):_______________

  签定日期:_______________

调解协议书8

  申请人:_______________

  性别________

  地址________________________

  职务(岗位)________________

  法定代表人职务________________

  委托代理人________________

  被申请人:_______________

  性别________

  地址________________________

  职务(岗位)________________

  法定代表人职务________________委

  托代理人________________

  事由:因____________________________(事由)产生争议,申请调解。

  调解请求:_________

  事实与理由:_________

  为此,向__________法院申请调解,请依法调解

  (申请人签名或盖章)

  _______年_______月_______日

调解协议书9

  20xx年4月26日晚上2时,王城村四社村民xxx在浇水过程中与王城村四社村民xxx发生口xx角,两人经旁人劝阻后分开,在浇水结束回家的时候,xxx由于xx怀恨在心,拿手上的铁锹在xxx未加防备的情况下向xxx的头上打了几下,导致xxx住院治疗50天,花费医疗费用3470元,经医院确诊为轻微脑震荡。

  经村委会以及调节小组调解,双方当事人自愿达成协议如下:

  一、赔偿xxx医疗费用3470元,误工费4500元;

  二、xxx在村民大会上公开向张希民道歉;

  双方当事人一致同意,本调解协议经双方当事人在调解协议上签名、按手印起生效。

  双方当事人签字:________________

  ___年___月___日

  调节小组代表签字:________________

  ___年___月___日

调解协议书10

  当事人:___________________(甲方)

  法定代表人:_____________________

  当事人:___________________(乙方)

  法定代表人:_____________________

  调解人:________律师事务所律师________(甲方委托)

  ________律师事务所律师________(乙方委托)

  甲方称:_______________________________________________________________________________________

  乙方辩称:_____________________________________________________________________________________

  甲乙双方律师对双方当事人的理由进行分析认为:___________________________________________________

  甲乙双方当事人,本着互谅互让的原则,经协商达成如下协议:

  以上协议,双方均愿履行。履行日期为协议生效后____个月内履行完毕。

  本调解协议书自____年____月____日起生效。

  甲方:________________

  法定代表人:__________

  乙方:________________

  法定代表人:__________

  甲方律师:____________

  乙方律师:____________

  ________年____月____日

调解协议书11

  甲方(公司):_________

  乙方(员工):_________

  兹就乙方解除与甲方劳动关系纠纷事宜,经甲乙双方友好协商一致,达成如下协议,以期共同遵守。

  一、对于之违纪事宜,甲方已经充分理解到自己的做法确实给乙方造成了不良影响,甲方对此向乙方表示歉意,对乙方因此解除劳动关系之决定不再持有异议。

  二、考虑到甲方在乙方工作期间的实际情况,及目前的实际处境,乙方经研究决定向甲方支付一次性补助金,金额为人民币两万元整;乙方支付甲方之补助费用,已经充分考虑了甲方的实际情况,并本着以人为本的原则,充分体现乙方对甲方的人文关怀,而做出的一次性补助。

  三、本协议书签订后,甲方须在三日内向区劳动争议仲裁委员会对双方间的劳动争议案件提出撤回申请,并向乙方提供该仲裁委员会制作的撤回申请裁定文书,乙方在收到甲方提供的该裁定文书后当日支付一次性补助费用。

  四、乙方将以工资形式支付甲方一次性补助费用,将该补助费用直接存入所代甲方开立的银行存折,甲方或者其代理人签收领取该存折后即视为乙方已经履行完毕支付义务。

  五、甲方承诺自本协议履行完毕后,甲乙双方之间不再存在任何其他未了纠纷,甲方承诺不得再以任何理由向乙方主张任何其他民事权利。

  六、甲乙双方约定,双方均应积极履行完毕本协议第三条约定的事项,乙方应按约定向甲方或者经其特别授权的代理人交付上述约定款项,甲方(或者特别授权代理人)收到后应签署收款凭据。如果乙方不按照约定履行付款义务,应该承担相应的违约责任。

  七、本协议自双方代理人签字之日起生效。

  八、本协议一式四份,双方各执一份,由乙方向有关部门备案二份。

  甲方:_________

  乙方:_________

  ________年____月____日

  ________年____月____日

调解协议书12

  那些轻视人民调解协议书的人可要注意了,今后可不要随随便便“毁约”了。从11月1日起,人民调解协议具有法律效力,公民将不得随意撕毁、拒不履行双方自愿协商达成的调解协议,这是最高人民法院颁布的《关于审理涉及人民调解协议的民事案件的若干规定》明确规定的。与此同时,司法部也颁布了《人民调解工作若干规定》,进一步明确了人民调解委员会的设置、组成和运行机制,调解民间纠纷的范围,方式和分工,程序和要求,以及人民调解协议的订立和履行。这两部法规都将于11月1日起施行。

  调解协议以诚为本

  上法庭将被作为证据

  根据相关规定,经人民调解委员会调解达成的、有民事权利义务内容,并由双方当事人签字或者盖章的调解协议,具有民事合同性质。当事人应当按照约定履行自己的义务,不得擅自变更或者解除调解协议。

  法律界人士说,对调解协议法律地位的确认意味着人民调解协议在法庭上将被作为一种证据对待。过去双方达成调解协议后,如一方当事人反悔,按照民事法的规定,可以向人民法院起诉,在这个过程中,调解协议变成了可有可无的东西。而今后,调解协议一旦达成,如果反悔不履行,你也可以向法院起诉,但调解协议这时就变成一个证据,法院受理后审查你这个协议是否有效,只要调解协议的内容是双方当事人自愿达成的,不违反国家法律、行政法规强制性规定,不损害国家、集体、第三人及社会公共利益,也不存在重大误解或者显失公平情况的,人民法院就以此作为解决当事人纠纷的依据,以裁判的形式维护调解协议的法律效力,要求你履行。因此双方签订调解协议应以诚信为本遵照履行,随意反悔将行不通。法学家们认为,调解协议的“橡皮图章”变硬了,这表明法律对于诚信行为的保护力度加强了。

  只有经过公证

  才具有强制执行效力

  法律界人士同时提醒人们注意,调解协议具有法律效力并不意味着具有强制执行效力,除非经过公证。即一方当事人向法院提出申请,要求法院执行调解协议,必须经过公证。这是因为符合条件的人民调解协议具有民事合同性质,而民事合同本身是不具有强制执行效力的,只有在经过公证程序公证后,才具有强制执行的效力。具有债权内容的调解协议,公证机关依法赋予强制执行效力的,债权人可以向被执行人住所地或者被执行人的财产所在地人民法院申请执行。

  人民调解协议

  诉讼时效为两年

  此外,还要提醒注意的是人民调解协议的诉讼时效为两年。原纠纷的诉讼时效因人民调解委员会调解而中断。调解协议被撤销或者被认定无效后,当事人以原纠纷起诉的,诉讼时效自调解协议被撤销或者被认定无效的判决生效之日起重新计算。

  要求变更撤销

  谁主张谁举证

  当事人提出变更或者撤销调解协议或者请求确认调解协议无效的,人民法院将依法支持,但是,提出主张的当事人必须举证。

  点评: 与诉讼制度接轨

  法律界人士指出,以前调解协议缺乏法律的约束力,当事人可以随意反悔,这不仅挫伤了调解人员的工作积极性,还无助于公民“诚信”意识的培养和良好社会风气的形成,也不利于社会稳定长效机制的形成。以往由于调解协议书不具有法律效力,很多人认为人民调解在处理纠纷中起不到什么作用,便出尔反尔,或调解后仍纷纷起诉到法院,使法院非诉案件所占比例较大。在80年代每发生17起民事调解只有1起诉讼到法庭,而现在1.7起民事调解就有1起告到法庭。这不仅加重了法院办案压力,也削弱了调委会的权威性和声誉。合法调解协议书有了法律效力后,实现了人民调解与民事诉讼程序的接轨,使法院可以减少一般民事案件,集中力量办理重要案件。

调解协议书13

  甲方:______

  法定监护人:______

  乙方:______

  法定监护人:______

  法定监护人:______

  经双方协商一致,现(甲方)与(乙方)就20____年____月____日在学校发生的学生伤害事故,经地方公安派出所及校方多次调解,本着平等、自愿、公平原则,经友好协商,达成如下协议:

  一、甲方愿一次性赔偿给乙方医疗费、误工费、交通费、住宿费,精神抚慰金等合计人民币________元,此赔偿款直接由公司从甲方工资中扣除支付给乙方。

  二、上述费用支付给乙方后,由乙方自行安排处理,其安排处理的方式及后果不再与甲方有任何关系。

  三、甲方履行赔偿义务后,乙方保证就此事不再以任何形式和任何理由向甲方提出其他任何赔偿费用要求。

  四、甲方履行赔偿义务后,就此事处理即告终结,甲乙双方之间不再有任何权利、义务。以后因这次赔偿事故的结果亦由乙方自行承担,甲方对此不再承担任何责任。

  五、本协议为双方平等、自愿协商之结果,是双方真实意思表示,且公平、合理。

  六、本协议内容甲乙双方已经全文阅读并理解无误,甲乙双方明白违反本协议所涉及后果,甲乙双方对此协议处理结果完全满意。

  七、本协议为一次性终结处理协议,本协议书一式二份,双方各执一份,经双方签字或捺指印后生效,双方当事人各应以此为据,全面切实履行本协议,不得再以任何理由纠缠。

  八、乙方今后身体或精神出现任何问题均与甲方无关。

  甲方:________(签字)

  乙方:________(签字)

  见证人:________

  ____年____月____日

  ____年____月____日

  ____年____月____日

调解协议书14

  甲方(单位):_____有限公司,地址:_________

  法定代表人:_________

  乙方(工人):__,男,__岁,住________,身份证号:

  乙方于年月日发生伤害事故,经治疗后复查,现已康复。为妥善解决乙方受伤事宜,甲乙双方本着平等自愿、互谅互让的原则,经友好协商达成如下协议:

  1、自乙方受伤之日起截止本协议签订之日所实际发生的与其它应当由甲方支付的医疗费、交通费等各项费用共计元(大写:人民币),在本协议签订之前已由甲方全部付清,协议签订之后乙方不得再以任何理由向甲方主张前述期间发生的任何费用。

  2、经甲乙双方协商同意,甲方再向乙方一次性支付伤残待遇、解除劳动关系一次性医疗补助金与伤残就业补助金等依法应由甲方支付的全部费用(以下合并简称“一次性补助金”),合计人民币元(大写:)。

  3、本协议签订后日内,甲方向乙方支付人民币_________元(大写:_________),余款人民币_________元(大写:_________)于付清。

  4、乙方收到一次性补助金后,应当合理分配、处理,自觉留足可能发生的后续治疗、康复、生活等费用。乙方分配、处理前述费用的方式由乙方自行决定,后果由乙方自行承担。

  5、甲乙双方签署本协议后,劳动关系即行终止。同时乙方承诺不再以任何形式、任何理由就与劳动有关的事宜向甲方要求其他任何费用或承担任何责任。

  6、若甲方迟延向乙方支付本协议约定的一次性补助金,则每迟延一日甲方应向乙方支付一次性补助金的3‰作为滞纳金,滞纳金总额最多不超过一次性补助金总额的20%。

  7、乙方领取甲方支付的一次性补助金后,又以任何理由向甲方提出任何费用与责任要求的,乙方应当退还甲方为解决本事宜所支付的全部费用,并承担因违约而给甲方造成的全部损失,同时应向甲方支付一次性补助金的20%的违约金。

  8、本协议为双方平等、自愿协商的结果,是双方真实意思的表示,并且公平、合理。

  9、本协议内容甲乙双方已经全文阅读并理解无误,甲乙双方明白违反本协议所涉及的后果,甲乙双方对此协议处理结果完全满意。

  10、本协议一式两份,甲乙双方各执一份,协议自甲乙双方签字后即发生法律效力。

  11、本协议为一次性终结处理协议,双方当事人应以此为断,全面切实履行合同,不得再以任何理由纠缠。乙方今后身体或精神出现任何问题均与甲方无关。

  甲方签章:_________

  乙方签字:_________

  时间:_________

  时间:_________

  见证人:_________

调解协议书15

  申请人姓名________

  性别____

  出生年月日________

  民族________

  职业____

  住址___________

  身份证号码____________

  联系方式________________

  申请人姓名________

  性别____

  出生年月日________

  民族________

  职业____

  住址___________

  身份证号码____________

  联系方式________________

  被申请人________

  性别____

  出生年月日________

  民族________

  职业____

  住址___________

  身份证号码____________

  联系方式________________

  被申请人姓名________

  性别____

  出生年月日________

  民族________

  职业____

  住址___________

  身份证号码____________

  联系方式________________

  纠纷的主要事实和争议事项:申请人____的________位于________________,与被申请人________的________________________相邻。

  被申请人________影响申请人的________________,造成了申请人的____________________。历史上,____________________________,现申请人____要求被申请人________________________ 。

  本案各方当事人自愿将机动车事故纠纷申请________人民调解委员会调解。经审查,本案符合人民调解委员会受理条件,在人民调解员____主持调解下,各方当事人自愿达成如下协议:

  1、被申请人____于本协议签订后的____日内________________________________。

  2、被申请人____赔偿给申请人经济损失人民币________元。于________________付清。

  本协议书具有民事合同性质,受法律保护。各方当事人应当按照协议自觉和及时履行自己的义务,不得擅自变更或者解除本协议,否则将承担法律责任。

  双方自愿于本协议签订后30日内向__县人民法院申请司法确认,一经司法确认,本协议即具有法律效力,一方拒绝履行或者未全部履行的,对方可以向作出确认决定的人民法院申请强制执行。

  本协议一式____份,由双方当事人、调解组织各执一份,具有同等效力。

  申请人(签名)__________

  被申请人(签名)___________

  _____年____月____日

  _____年____月____日

  调解员(签名)_________

  记录人(签名)________

  人民调解委员会(盖章)

  ____年____月____日

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