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受伤协议书

时间：2022-12-27 11:12:49 协议书我要投稿

受伤协议书15篇

　　现如今，越来越多地方需要用到协议，签订协议可解决或预防不必要的纠纷。大家知道协议的格式吗？以下是小编为大家整理的受伤协议书，欢迎阅读，希望大家能够喜欢。

受伤协议书15篇

受伤协议书1

　　甲方：_________

　　乙方：_________

　　甲、乙双方就乙方在____年____月____日上班时间受伤补偿事宜，经友好协商后，乙方要求与公司达成如下协议：

　　一、受伤事实确认：

　　____年____月____日乙方在甲方生产场所作业时，在5米高作业平台摔下，当时甲方在作业现场未采取任何安全措施，致使乙方坠地受伤，乙方身上创伤五处：

　　1、左眼眼睑缝合数针，致使左眼不能完全睁开，视力受到影响，

　　2、左手桡骨粉碎性骨折，术后恢复好之后，左手力量受到影响，不能做重活，

　　3、左腿髋臼骨折，恢复好之后，行动受到影响，严重影响工作和生活自理潜力，

　　4、左侧骨盆骨折，恢复之后对正常行动产生必须的影响，

　　5、左脚第五趾粉碎性骨折，对正常的站立及行走产生必须的障碍。

　　甲乙双方对以上伤情及伤情对以后工作和生活产生的影响确认无误。

　　二、甲方在治疗期间

　　第一时间垫付医药费，并且在乙方受伤后第一时间送往医院进行治疗，让乙方的伤情及时得到控制，让乙方家属急切的情绪得到宽慰。本着友好协商的原则甲乙双方达成以下协议，支付款项包括但不限于医疗费、伤残补助金、停工留薪、生活护理费。双方协商一致，依据、：《工伤保险条例》、《省工伤保险实施办法》、《____省工伤职工配置辅助器具管理暂行办法》、《劳动潜力鉴定职工工伤与职业病致残等级》等行政法规和法律文件达成以下赔偿资料。

　　三、医疗费

　　1、法律依据：《工伤保险条例》第30条第3款。治疗工伤所需费用贴合工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准。

　　2、包括：住院期间、康复训练期间、工伤复发期间的医疗费用。因乙方身体多处骨折，年龄较大，恢复期间及恢复后由此次工伤引起的并发症和对身体带来的负面作用进行治疗和康复，中间产生的'费用由甲方负责。并且甲方先行垫付治疗和康复费用。

　　2、伤残补助金、乙方在受伤恢复后由于伤情带来的身体和精神上的创伤对乙方以后的工作和生活带来不可估量的负面影响，乙方需要甲方支付伤残补助金，补助标准(原工资的85%)补助期限25个月44625元。

　　3、生活护理费，由于乙方生活大部分不能自理，因此乙方根据相关法律法规向甲方提出生活护理费用，直至乙方年满60周岁。

　　4、停工留薪期盼

　　a、停工留薪期内，原工资福利待遇不变，由所在单位按月支付;

　　b、停工留薪期满后仍需治疗的，继续享受工伤医疗待遇;

　　c、计算初始日期，________年____月____日

　　d、计算标准月薪2100元

　　e、生活不能自理的工伤职工在停工留薪期需要护理的，由所在单位负责;

　　f、停工留薪期内因工伤导致死亡的，按因工死亡处理享受全部的工亡待遇

　　四、乙方自愿放弃其它任何经济赔偿要求，也放弃向有关部门提起工伤认定、工伤等级认定及仲裁或诉讼的主张，除协议所列资料乙方今后不会以任何理由再向甲方追讨任何待遇及经济补偿。

　　五、本协议一式两份，双方各执一份，自双方签署之日起生效。

　　甲方：_________

　　____年____月____日

　　乙方：_________

　　____年____月____日

受伤协议书2

　　甲方：李_，法定代理人李__，身份证号：

　　乙方：王__，法定代理人王_，身份证号：

　　事件经过：

　　李_与王__系同学。20______年 __月__日活动课期间，王__、李_与老师打羽毛球时，王__的羽毛球拍与李_面部发生碰撞，导致李_两颗门牙受伤（具体伤情见20_______年__月__日的.医院门诊病历说明）。现王__与李_的法定代理人针对本次事件，就赔偿事宜，一致同意协商解决。

　　协商结果：

　　一、乙方向甲方支付赔偿款共计__万元整（小写__元）。本协议签订之日乙方支付甲方__万元，年月日前乙方支付甲方壹万元，年月日前乙方支付甲方壹万元。

　　二、甲方与学校之间以及学校为学生投保的相关保险等事宜由甲方另行处理，乙方对此无异议。

　　三、本协议自双方签字、捺印之日起生效。

　　四、甲乙双方签署本协议，本次事件便告终结，双方再无纠纷。

　　五、签署本协议时，甲乙双方已经完全了解该协议的内容，具备完全的行为能力，不存在被胁迫、欺诈、重大误解的情形。

　　六、本协议约定内容均采用打印文本，除签字部分外，涂改、书写均无效。

　　七、本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。

　　八、本条款以下无正文。

　　甲方：乙方：

　　法定代理人：法定代理人：

　　签订日期：签订日期：

受伤协议书3

　　甲方：___________

　　乙方：___________

　　20__年5月30日，甲方在工作过程中，被切割机将左手小拇指及无名指夹伤，后至西安市##医院住院治疗，诊断为无名指第二关节处脱位、动脉及神经断裂。根据相关法律规定，乙方与甲方达成下列协议：

　　一、本协议签订时，乙方一次性赔付甲方人民币壹万伍仟元整（包括但不限于医药费、误工费、护理费、住院伙食补助费、伤残赔偿金等）。

　　二、甲方同意接收上述款项后，应将身份证复印件，此次事故产生的.住院病例原件交与乙方，双方就此事件的赔偿事宜就此终结，甲方不再向乙方请求其他任何赔偿。

　　三、本协议签订生效后，甲方自行办理##法院受理的孙##诉西安####有限公司人身损害赔偿案件的撤诉事宜，并保证就此事件不再提起诉讼。

　　四、本协议一式三份，自双方签字后生效，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。

　　甲方：___________乙方：___________

　　___________年___________月___________日

受伤协议书4

　　甲方：

　　乙方（伤者）：，女，身份证号码：。

　　监护人：，身份证号码：，系伤者。

　　乙方于年月日在甲方经营的XX项目游玩时发生意外受伤事件，依据有关法律法规，并结合受伤情形，双方本着平等协商、互谅互让的原则，经协商达成协议如下：

　　一、甲方愿一次性补偿给乙方医疗费、误工费、交通费、住宿费、精神抚慰金及其他费用合计人民币捌万元整（￥80000.00元）。

　　二、上述费用支付给乙方后，乙方不得以任何形式、任何理由就此事再向甲方要求其他任何费用。

　　三、甲方履行付款义务后，此事的处理即告终结，乙方不得再以任何理由向甲方主张权利。以后因此事衍生的.结果亦由乙方自行承担，甲方对此不再承担任何责任。

　　四、本协议为双方平等、自愿协商之结果，是双方真实意思表示，且公平、合理。

　　五、本协议内容甲乙双方已经全文阅读并理解无误，甲乙双方明白本协议所涉及后果，甲乙双方对此协议处理结果完全满意。

　　六、本协议为一次性终结处理协议，协议签订后，双方再无其他争议，任何一方不得反悔。

　　七、本协议书壹式贰份，双方各执壹份，经双方当事人签字或捺指印后生效。

　　甲方：（盖章）乙方：

　　日期：年月日

受伤协议书5

　　甲方：_______身份证号：_______

　　乙方：_______身份证号：_______

　　乙方系甲方雇佣的工人，_______年_______月_______日下午，乙方在甲方承包的.工地干活过程中不慎受伤，乙方受伤入院。现双方在平等、自愿的基础上，就乙方相关赔偿事宜达成协议如下：

　　一、截止本协议签订之日，乙方所有的医疗费用甲方已全部垫付、给付完毕，乙方已出院，不拖欠医院任何费用，再发生任何住院费用与甲方无关。乙方在甲方工作期间所得（工资）已结清。

　　二、乙方住院期间，由甲方人员全程护理，住院期间乙方及家属生活费用均

　　由甲方承担，乙方不再向甲方主张住院期间护理费、住院伙食补助及营养费等。

　　三、扣除甲方已给付完毕的医疗费用之外，甲方再另行赔偿乙方（大写：_______）。此费用包括但不限于伤残赔偿金、误工费、交通费、营养费、出院后护理费、后续治疗费（二次手术费及因此产生的相关所有费用）等所有依据法律应当赔偿或给付的项目。乙方日后再出现任何问题或后果，与甲方无关，不得再向甲方主张任何赔偿或权益。

　　四、乙方所有门诊、住院收据、病志及所有相关收据等所有材料交给甲方，

　　甲方投保的保险理赔款全部由甲方领取和取得，乙方不得主张相关款项所有权。

　　五、本协议签字之时，甲方先给付元（大写：_______），

　　不需乙方出具收据；余下元（大写：_______）于年月底前一次付清，由乙方向甲方出具收据。

　　六、乙方对赔偿数额及项目已充分理解，并不存在重大误解及受欺骗、胁迫、乘人之危等情形；双方之间因此事产生的所有问题已全部了结。

　　七、乙方承诺绝不反悔，保证不得向任何部门及机关投诉，也不得向人民法院另行提起诉讼。

　　八、本协议双方签字即生效。协议一式贰份，双方各执壹份。

　　甲方：_______乙方：_______

　　乙方家属：_______

　　日期：__年__月__日

受伤协议书6

　　甲方：

　　乙方：

　　于______年___月___日在甲方经营的餐厅就餐时发生意外受伤事件，依据有关法律法规，双方本着平等协商、互谅互让的.原则，经协商达成协议如下：

　　一、甲方愿一次性赔偿给乙方医疗费、误工费、营养费、护理费、及其他费用合计人民币（）。

　　三、上述费用支付给乙方后，乙方不得以任何形式、任何理由就此事再向甲方要求其他任何费用。

　　五、甲方履行付款义务后，此事的处理即告终结，乙方不得再以任何理由向甲方主张权利。以后因此事衍生的结果亦由乙方自行承担，甲方对此不再承担任何责任。

　　六、本协议为双方平等、自愿协商之结果，是双方真实意思表示，且公平、合理。

　　七、本协议内容甲乙双方已经全文阅读并理解无误，甲乙双方明白本协议所涉及后果，甲乙双方对此协议处理结果完全满意。

　　八、本协议为一次性终结处理协议，协议签订后，双方再无其他争议，任何一方不得反悔。

　　九、本协议书壹式贰份，双方各执壹份，经双方当事人签字或捺指印后生效。

　　甲方：（盖章）

　　乙方：

　　日期：

受伤协议书7

　　甲方：_______________

　　乙方：_______________

　　身份证号：_______________

　　乙方本人向甲方提出解除劳动合同，双方依照《工伤保险条例》等相关法律规定，本着公平合理、协商一致的原则，就乙方同甲方解除劳动关系，甲方赔偿乙方一次性伤残补助金、一次性伤残就业补助金、一次性工伤医疗补助金等相关费用，达成以下协议：

　　一、甲乙双方自签订本协议后，解除双方劳动关系。

　　二、在签订本协议后，甲方给付乙方一次性伤残补助金、一次性伤残就业补助金、一次性工伤医疗补助金、被扶养人生活费、工伤医疗期间的工资、护理费、伙食补助费、营养费、交通住宿费、医疗费、后续治疗费、经济补偿金、各项社会保险金等各项费用总计人民币柒万元（70000元）。

　　三、甲乙双方签订本协议后，乙方自愿放弃就工伤赔偿、劳动争议所享有仲裁、诉讼的.权利。

　　四、签订本协议后，双方再无权利义务关系，乙方不得再向甲方主张任何费用，也不得以病情加重等理由向甲方主张二次治疗费等任何费用。

　　五、甲乙双方均已了解协议的内容，双方在完全自愿、真实意思的情况下签定本协议。

　　六、本协议一式两份，双方各执一份。本协议自双方签字盖章之日起生效。

　　甲方：xxx

　　_____年_____月_____日

　　乙方：xxx

　　_____年_____月_____日

受伤协议书8

　　甲方：______________________________________

　　乙方：______________________________________

　　乙方于____________年____________月____________日在工作期间不慎发生伤害事故，________________________。事后，甲方立即将乙方送往医院治疗，并妥善处理与解决乙方受伤事宜。____________年____________月____________日，经乙方主动提出，要求甲方给予一次性赔偿伤害费用，甲乙双方本着公平公正、平等自愿、协商一致的原则，达成如下协议：

　　1、甲乙双方____________年____________月____________日签订的赔偿协议。

　　2、自乙方受伤之日起截止本协议签订之日所实际发生的'和其它应当由甲方支付的医疗费、交通费等各项费用共计____________元（大写：人民币__________________元整），已由甲方全部付清，协议签订之后乙方不得再以任何理由向甲方索取前述期间即乙方受伤之日起截止本协议签订之日发生的任何费用。

　　3、经甲乙双方协商同意，甲方再向乙方一次性办结和赔偿伤残待遇、一次性医疗补助金、误工费用等依法应由甲方给予的全部费用（以下合并简称“一次性补助金”），合计人民币____________元（大写：__________________元整），由甲方在协议双方签字时一次性付完。

　　4、乙方收到一次性补助金后，应当合理分配、处理，自觉留足可能发生的后续治疗、康复、生活等费用。乙方分配、处理前述费用的方式由乙方自行决定，后果由乙方自行承担。

　　5、甲乙双方签署本协议后，终止双方的权利和责任。乙方不再以任何形式、任何理由就与劳动、伤害有关的事宜向甲方要求其他任何费用或承担任何责任。

　　6、本协议一式____________份，甲乙双方与中间人各执____________份，协议自甲乙双方签字后即发生法律效力。

　　7、本协议为一次性终结处理协议，双方当事人应均以此为断，全面切实履行所有约定项目与内容，不得再以任何理由纠缠。乙方今后身体或精神出现任何问题均与甲方无关。

　　甲方（签章）：____________________________

　　联系电话：__________________________________

　　________________年__________月__________日

　　乙方（签章）：_________________________________

　　联系电话：______________________________

　　________________年__________月__________日

受伤协议书9

　　甲方（同学监护人）：

　　电话：

　　乙方：电话：

　　事由：

　　现经麦新派出所调查和麦新中学政教处主持调解，经双方监护人协商，自愿达成协议如下：

　　1、同学在医院期间共花去医药费、误工费等总计约元整，该费用已由同学家长全部付给家长。

　　2、经调解，名同学共同支付给代维东医药费共计元（已给付），协议签订后双方不得以任何方式因此事再次发生任何纠纷;本次事件完结后,同

　　学间应团结友爱，积极向上，不得滋生报复念头，如报复寻事将承担法律责任。

　　3、此协议一式两份作为依据。

　　4、附：

　　（1）参与调解的当事人应当有相应的民事行为能力。中小学校的`学生大多是未成年人，属于无民事行为能力或限制民事行为能力人。因此，如果是未成年学生到伤害，应由其法定监护人代理其参与调解处理，签订调解协议书。

　　（2）调解协议应当是双方当事人或监护人真实意思的表达。

　　（3) 调解协议书签订后，立刻具有法律效力。

　　甲方（同学监护人）签名：

　　乙方（名同学监护人）签名：

　　调解方（学校）盖章： 20xx年4月30日

受伤协议书10

　　甲方：______

　　乙方：______

　　甲乙双方就乙方于____年____月____日在发生的人身损害相关事实进行确认，并经过友好协商，就赔偿事宜达成以下协议：

　　一、甲方自愿承担乙方因上述人身损害而发生的合理必要的'医疗费用人民币____万元（凭甲方认可的医院有效票据结算，如乙方弄虚作假，甲方有权追回乙方虚报的费用）；

　　二、甲乙双方经过协商确定：甲方自本协议签订之日起____日内向乙方另行支付____万元人民币。

　　三、上述两项费用为双方依据法律或者合同协商确定的，甲方赔偿给乙方的所有费用，包括但不限于医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、营养费、后续的全部治疗费、康复费、护理费及精神损害抚慰金等费用。

　　四、乙方收取上述费用后，本协议中乙方人身损害赔偿事宜即处理终结，乙方不再向甲方及相关人员、单位主张任何权利。

　　五、乙方对甲方表示宽容和谅解，乙方并请求公安机关不再立案追究甲方及相关人员、单位的相关法律责任，也不再向法院诉讼。

　　六、本协议一式____份，甲乙双方各执____份，公安机关备案____份，双方签字并按手印后生效。

　　甲方（签章）：________

　　乙方（签章）：____

　　联系电话：_

　　联系电话：_____

　　_______年_月_日

受伤协议书11

　　甲方：XX，男，XX岁，住成都市XXXXXXXX，身份证号：

　　乙方：XX，男，XX岁，住成都市XXXXXXXX，身份证号：

　　乙方于年月日发生伤害事故，经治疗后复查，现已康复。为妥善解决乙方受伤事宜，甲乙双方本着平等自愿、互谅互让的原则，经友好协商达成如下协议：

　　1、自乙方受伤之日起截止本协议签订之日所实际发生的和其它应当由甲方支付的医疗费、交通费等各项费用共计元（大写：人民币），在本协议签订之前已由甲方全部付清，协议签订之后乙方不得再以任何理由向甲方主张前述期间发生的任何费用。

　　2、经甲乙双方协商同意，甲方再向乙方一次性支付伤残待遇、解除劳动关系一次性医疗补助金和伤残就业补助金等依法应由甲方支付的'全部费用（以下合并简称“一次性补助金”），合计人民币元（大写：）。

　　3、本协议签订后日内，甲方向乙方支付人民币元（大写：），余款人民币元（大写：）于付清。

　　5、甲乙双方签署本协议后，劳动关系即行终止。同时乙方承诺不再以任何形式、任何理由就与劳动有关的事宜向甲方要求其他任何费用或承担任何责任。

　　6、若甲方迟延向乙方支付本协议约定的一次性补助金，则每迟延一日甲方应向乙方支付一次性补助金的3‰作为滞纳金，滞纳金总额最多不超过一次性补助金总额的20%。

　　7、乙方领取甲方支付的一次性补助金后，又以任何理由向甲方提出任何费用和责任要求的，乙方应当退还甲方为解决本事宜所支付的全部费用，并承担因违约而给甲方造成的全部损失，同时应向甲方支付一次性补助金的20%的违约金。

　　8、本协议为双方平等、自愿协商的结果，是双方真实意思的表示，并且公平、合理。

　　9、本协议内容甲乙双方已经全文阅读并理解无误，甲乙双方明白违反本协议所涉及的后果，甲乙双方对此协议处理结果完全满意。

　　10、本协议一式两份，甲乙双方各执一份，协议自甲乙双方签字后即发生法律效力。

　　11、本协议为一次性终结处理协议，双方当事人应以此为断，全面切实履行合同，不得再以任何理由纠缠，并放弃再提起仲裁及民事诉讼的权力。乙方今后身体或精神出现任何问题均与甲方无

　　关。

　　甲方签章：乙方签字：时间：

　　见证人：

　　附:乙方身份证复印件

　　时间：

受伤协议书12

　　甲方：_______

　　身份证号码：_______

　　乙方：_______

　　身份证号码：_______

　　因乙方在从事甲方临时性事务中意外受伤，双方在自愿、平等的基础上，就医疗及补偿事宜达成共识，并签订本协议，供双方遵守。

　　第一条乙方在从事甲方临时性工作中，因自己行为不慎发生意外，造成身体受伤。甲方除承担适当医疗费外，给予乙方一定金额的补偿。

　　第二条双方商定，由甲方一次性向乙方补偿_______元（大写：_______元），以现金的形式支付给乙方。

　　第三条乙方收到甲方补偿款时，应向甲方出具收据，该收据为本协议约定补偿事宜已履行的凭证。

　　第四条本协议生效后，双方之前形成的临时性工作关系终止。

　　第五条在签订本协议时，双方应对乙方就医已产生的'费用进行结算，结算金额为_______元，此费用由甲方承担。协议生效后由乙方自行承担。

　　第六条本协议生效后，乙方不得再以同样的事实与甲方发生纠纷。

　　第七条本协议双方签字后，待乙方收到甲方补偿款时生效。本协议一试两份，甲、乙双方各持一份。

　　甲方：_______乙方：_______

　　协议签订日期：_______年_______月_______日

受伤协议书13

　　甲方(单位)：

　　乙方：

　　年月日乙方在甲方承包的位于工地工作工程中发生伤害事故，为妥善解决乙方受伤事宜，甲乙双方本着平等自愿、互谅互让的原则，经友好协商达成如下协议：

　　1、自乙方受伤之日起截止本协议签订之日所实际已经发生了医疗费、交通费、营养费、伙食费等各项费用共计元(大写：人民币 )，在本协议签订之前已由甲方全部付清，协议签订之后乙方不得再以任何理由向甲方主张前述期间发生的任何费用。

　　2、经甲乙双方协商同意，甲方再向乙方一次性支付继续治疗费用、误工费用、护理费用等各项费用共计人民币元(大写： )。

　　3、本协议签订后日内，甲方向乙方支付人民币元(大写： )，余款人民币元(大写： )于付清。

　　4、乙方收到上述款项后，应当合理分配、处理，自觉留足可能发生的后续治疗、康复、生活等费用。乙方分配、处理前述费用的方式由乙方自行决定，后果由乙方自行承担。

　　5、乙方领取甲方支付的'一次性赔偿款项后，又以任何理由向甲方提出任何费用和责任要求的，乙方应当退还甲方为解决本事宜所支付的全部费用，并承担因违约而给甲方造成的全部损失，同时应向甲方支付赔偿金20%的违约金。

　　6、本协议为双方平等、自愿协商的结果，是双方真实意思的表示，并且公平、合理。

　　7、本协议为一次性终结处理协议，双方当事人应以此为断，全面切实履行合同，不得再以任何理由纠缠。乙方今后身体或精神出现任何问题均与甲方无关。

　　8、本协议内容甲乙双方已经全文阅读并理解无误，甲乙双方明白违反本协议所涉及的后果，甲乙双方对此协议处理结果完全满意。

　　9、本协议一式两份，甲乙双方各执一份，协议自甲乙双方签字后即发生法律效力。

　　甲方(签字捺手印)：

　　乙方(签字捺手印)：

　　年月日

受伤协议书14

　　甲方：_______________

　　乙方：_______________

　　乙方系甲方工人，因___年__月___日在下班回宿舍途中发生交通事故受伤致残，经xx人力资源和社会保障局认定为工伤。为解决乙方工伤事宜，甲、乙双方方本着平等协商、互谅互让的原则，依据《工伤保险条例》，经协商达成协议如下：

　　一、甲方一次性支付给乙方一次性伤残就业补助金、工伤期间工资、伙食补助、医疗费、交通费、护理费、后续治疗费、经济补偿等各项费用（以下简称一次性补助金）共计人民币__元。

　　三、乙方收到上述各项费用后，应当合理分配、处理，自觉留足可能发生的后续治疗、康复、生活等费用。乙方分配、处理前述费用的方式由乙方自行决定，后果由乙方自行承担。

　　四、本协议签订后，甲方积极配合乙方工伤理赔事宜，为乙方提供所需的相关证明材料，乙方自行向社保基金进行理赔。

　　五、甲乙双方签署本协议后，劳动关系即行终止。乙方自愿放弃基于双方劳动关系发生及解除所产生的各项权利。同时乙方承诺不再以任何形式、任何理由就与劳动有关的'事宜向甲方要求其他任何费用或承担任何责任；

　　六、乙方领取上述各项费用后，乙方自愿放弃赔偿差额权利；

　　七、乙方领取甲方支付的一次性补助金后，不得以任何理由再向

　　甲方提出任何费用和责任要求。

　　八、本协议为双方平等、自愿协商的结果，是双方真实意思的表示，并且公平、合理。

　　九、本协议内容甲乙双方已经全文阅读并理解无误，甲乙双方明白违反本协议所涉及的后果，甲乙双方对此协议处理结果完全满意。

　　十、本协议一式两份，甲乙双方各执一份，协议自甲乙双方签字盖章后即发生法律效力。

　　十一、本协议为一次性终结处理协议，双方当事人应以此为断，全面切实履行合同，不得再以任何理由纠缠。乙方今后身体或精神出现任何问题均与甲方无关。

　　甲方：_______________

　　乙方：_______________

　　代表：_______________

　　日期：_______________

受伤协议书15

　　甲方（用人单位）：___________________________________

　　乙方（劳动者）：_____________________________________

　　鉴于：

　　乙方在甲方工地工作，为甲方正式员工。乙方于______________在______________工地发生工伤事故。

　　甲乙双方经过友好协商，综合考虑乙方的家庭状况和甲方的实际情况，在合理合法、互让互凉、平等自愿的基础上，达成如下协议，以资信守：

　　第一条

　　本协议是根据国务院《工伤保险条例》、《______________市工伤保险条例》、《人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》及其他相关规定达成，甲乙双方完全知悉、理解这两个条例及相关规定的内容，清楚乙方工伤的赔偿项目及数额。

　　第二条

　　乙方系甲方工地雇员，在工地受伤，经______________医院治疗。甲方因乙方受伤事宜，已经及时支付医疗费、生活费等费用人民币______________元。

　　第三条

　　双方依据有关法律法规之规定，协商赔偿总额为人民币______________元，乙方清楚并同意上述赔偿款已包括但不仅限于一次性伤残补助金、一次性伤残就业补助金、一次性工伤医疗补助金、医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、必要的营养费、残疾赔偿金、残疾辅助器具费、被抚养人生活费、以及因康复护理、继续治疗实际发生的必要康复费、护理费、后续治疗费，并已包含支付乙方及其家属的精神损害抚慰金及来工地期间的工资等一切赔偿款。

　　第四条

　　各方的身份情况及保证情况

　　（一）甲方向各方陈述和保证如下：

　　1、其是一家依法设立并有效存续的有限责任公司；

　　2、其有权进行本协议规定的`行为，并已采取所有必要的公司行为授权签订和履行本协议；

　　3、本协议自签定之日起对其机构形成约束力。

　　（二）乙方向各方陈述和保证如下：

　　1、其有权进行本协议规定的行为，并已采取所有必要的行为签定和履行本协议；

　　2、乙方在签订本协议时，已充分了解本协议处理事项，并在平等自愿的情况下签订本协议，乙方保证在收到上述赔偿款之后，不以任何理由向甲方或其他任何人主张其他任何补偿；

　　3、本协议自签定之日起对其构成有约束力的义务。

　　第五条保密协议

　　一方对因本次工伤赔偿而获知的另一方的商业机密或个人隐私负有保密义务，不得向有关其他第三方泄露，但中国现行法律、法规另有规定的或经另一方书面同意的除外。