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医疗纠纷调解协议书

时间：2025-12-17 13:56:38 诗琳协议书我要投稿

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医疗纠纷调解协议书（通用20篇）

　　在我们平凡的日常里，男女老少都可能需要用到协议，签订了协议就有了法律依靠。协议到底怎么写才合适呢？以下是小编精心整理的医疗纠纷调解协议书，欢迎阅读与收藏。

医疗纠纷调解协议书（通用20篇）

　　医疗纠纷调解协议书 1

　　甲方：__________医院

　　乙方：__________

　　鉴于患者________曾于____年____月____日至____年____月____日在甲方接受治疗，甲、乙双方因患者医疗问题产生争议。然而，双方各自愿以友好协商的方式解决纷争。在平等自愿、公正诚信的原则下，双方依据《医疗事故处理条例》以及相关法规，在卫生协会的'见证下，达成以下协议，并严格履行：

　　一、乙方基本情况：

　　姓名：__________性别：_____年龄：_____身份证号码：__________

　　二、甲、乙双方确认以下基本事实：

　　三、甲方在整个治疗过程中严格遵循国家法规及治疗常规。乙方充分了解甲方的治疗方案、并主动承担相关风险。

　　四、考虑到乙方经济困难，甲方基于人道主义原则，向乙方进行如下补偿：一次性支付给乙方8万元整。

　　五、本协议为此纠纷的最终解决方案。一旦甲方依据本协议支付全部费用，甲、乙双方因医疗问题引起的所有争议即告终结。乙方无权再以任何理由或方式向甲方主张权利。如有违反，乙方须无条件偿还甲方全部款项。同时，本协议不得作为乙方主张权利的依据。

　　六、双方声明，本协议系双方在平等自愿基础上，经过充分协商与沟通订立，对协议内容已经充分理解。

　　七、本协议一式两份，经甲、乙双方签字或盖章后生效。甲方执一份，乙方执一份。

　　甲方：__________乙方(或授权代理人)：__________

　　日期：__________日期：__________

　　医疗纠纷调解协议书 2

　　医院名称：_______医院（甲方）

　　医院负责人：_______

　　亡者继承人（乙方）：________

　　乙方代理人：________

　　协议地点：________

　　甲方所在的______医院和乙方为该医院产生的一起医疗争议达成了和解，双方共同签署了协议，并已达成下列协议条款：

　　一、双方同意自主协商解决该医疗纠纷并不持异议。

　　二、医院同意支付给乙方一次性经济补偿，包括之前已垫付的金额，共计 ____万元。该补偿款项包含死亡补偿金、丧葬费、精神抚慰金、被养育人生活费等所有法律规定的赔偿项目。

　　三、医方同意在本协议生效后当日内向乙方支付剩余款项_____万元。

　　四、甲方将承担亡者住院时所发生的医疗费、住院费等所有费用，并退回乙方已支付的'费用。

　　五、双方同意，在医方全额支付协议规定的所有款项后，双方因亡者医疗问题引起的所有争议即告终结。乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主张权利，否则乙方应无条件返还甲方已支付的全部款项，且不得以本协议作为其主张权利的依据。

　　六、本协议一式三份。双方各执一份，乙方代理人一份。此协议自双方及乙方代理人签字或盖章之日起生效。

　　特别约定：如乙方继承人没有在本协议亲笔签字，应该有继承人对乙方代理人授权的全权委托书，且乙方代理人承诺对该全权委托书上委托人签名的真实性承担法律责任，因此原因引起的纠纷而再增加甲方的损失由乙方代理人全额赔偿甲方。

　　医方负责人签字：________

　　医院签章：________

　　乙方签字：________

　　乙方代理签字：________

　　签注日期：________年________月________日

　　医疗纠纷调解协议书 3

　　甲方：北京市xxx医院

　　乙方：xxx

　　鉴于患者xxx曾于20xx年x月×日至20xx年xx月xx日在甲方处治疗，甲、乙双方因患者医疗出现不可避免的突发情况出现医疗纠纷，针对问题引起的原因发生争议，无法认定各自的'责任，但均愿通过协商解决；甲、乙双方本着平等、自愿、诚实信用的原则，根据《医疗事故处理条例》及相关法律法规，经与直系亲属充分协商，达成本协议如下，双方愿意共同遵照执行。

　　第一条根据权威部门提供的数据，本协议相关数据如下：

　　某市二○一三年度职工平均工资：xx元。

　　某市二○一三年度城镇居民平均生活费：xx元。

　　某市城镇居民最低生活保障金：xx元。

　　第二条赔偿项目及计算方法(略)

　　第三条甲方同意于本协议生效后×日内向乙方一次性(或分期)支付本协议第二条规定的款项。

　　第四条在甲方依本协议约定支付全部款项后，甲、乙双方因患者医疗问题引起的所有争议即告终结，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主张权利，否则乙方应无条件返还甲方已：支付的全部款项，且不得以本协议作为其主张权利的依据。

　　第五条本协议一式两份，甲、乙双方各执一份，自双方授权代表签字盖章(并公证)之日起生效。

　　甲方：北京xxx医院(盖章)乙方身份证号：

　　甲方代表签字：乙方签字：

　　日期：日期：

　　医疗纠纷调解协议书 4

　　甲方：________医院

　　乙方：___________

　　考虑到患者____曾在____年____月____日至____年____月____日在甲方医院接受治疗，甲、乙双方因患者医疗问题产生了争议，但双方均同意通过协商解决；甲、乙双方在平等、自愿、诚实信用的原则下，依据《医疗事故处理条例》及相关法律法规充分协商，达成本协议如下，并以此为准则进行执行。

　　第一条协议相关数据如下：

　　____市____年度职工平均工资：____元。

　　____市____年度城镇居民平均生活费：____元。

　　____市城镇居民最低生活保障金：____元。

　　第二条支付项目及计算方法(详见条款)

　　第三条甲、乙双方同意本协议生效后的____天内向乙方一次性(或分期)支付本协议规定的.款项。

　　第四条一旦甲方依本协议约定支付全部款项，甲、乙双方因患者医疗问题而引起的所有争议即终结。乙方禁止以任何理由或方式向甲方主张权利，否则乙方需无条件返还甲方已支付的全部款项，并不能以本协议作为其权利主张的依据。

　　第五条本协议一式两份，甲、乙双方各执一份，于双方授权代表签字盖章(并公证)之日起生效。

　　甲方：__________医院乙方代表：________

　　日期：________日期：________

　　医疗纠纷调解协议书 5

　　甲方：_____医院

　　乙方：______(患者或其家属)

　　鉴于患者__曾于_年_月_日至_年_月_日在甲方处住院治疗，甲、乙双方因患者医疗问题发生争议，但均愿通过协商解决;故，甲、乙双方本着平等、自愿、诚实信用的原则，根据《医疗事故处理条例》以及相关法律的规定，经充分协商，达成本协议如下，共同遵照执行。

　　第一条本协议相关数据如下：

　　______职工平均工资：元

　　______城镇居民平均生活费：元

　　______城镇居民最低生活保障金：元

　　第二条补偿项目及计算方法

　　甲方同意向乙方补偿下述款项：______

　　第三条甲方同意于本协议生效后_日内向乙方一次性(或分期)支付本协议第二条规定的.款项。

　　第四条在甲方依本协议约定支付全部款项后，甲、乙双方因患者医疗问题引起的所有争议即告终结，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主张权利，否则乙方应无条件返还甲方以支付的全部款项，且不得已本协议作为其主张权利的依据。

　　第五条本协议一式两份，甲、乙双方各执一份，自双方授权代表签字盖章(并公证)之日起生效。

　　医疗纠纷调解协议书 6

　　甲方（医疗机构）：________________

　　乙方（患者方）：________________

　　性别：________________

　　年龄：________________

　　身份证号码：________________

　　住址：________________

　　联系电话：________________

　　甲、乙双方就患者________（身份证号码：________________）于________年________月________日因诊治在甲方门诊（或住院）治疗期间发生的'医疗争议，经双方友好协商一致，自愿达成如下协议，以便共同遵守。

　　1、治疗经过：________________________

　　2、甲方已经告知乙方发生医疗纠纷后其享有的各项权利和解决纠纷的所有合法途径，如：共同委托本地医学会进行医疗事故技术鉴定、向卫生行政部门申请调解、向人民法院提起民事诉讼等，但乙方自愿放弃就本医疗纠纷其所享有的上述权利。

　　3、补偿数额和给付方式：甲方就本次医疗纠纷向乙方一次性支付人民币________________元。

　　4、甲乙双方签订协议后，乙方不再以任何理由（包括后续治疗、并发症等）就本次医疗纠纷向甲方提出任何要求，或要求第三方追究甲方责任。

　　5、本协议一式贰份，甲乙双方各执一份，附件一份（为乙方与患者的授权关系文件。

　　6、本协议自双方签字、盖章之日起生效。

　　甲方：________________（盖章）乙方：________________（签字）（患者本人）

　　甲方代表：________________（签字）乙方代表：________________（签字）

　　________年________月____日________年________月________日

　　医疗纠纷调解协议书 7

　　甲方： ________医院

　　乙方：________

　　鉴于患者________曾于____年____月____日至____年____月____日在甲方处治疗，甲、乙双方因患者医疗问题发生争议，但均愿通过友好协商解决争议。本着平等、自愿、公平、诚实信用的原则，根据《医疗事故处理条例》以及相关法律的规定，在卫生协会的参与下，双方达成以下协议，共同遵照执行。

　　一、乙方基本情况：

　　姓名：_________ 性别：_____ 年龄：_____ 身份证号码：__________

　　二、甲、乙双方确认如下基本事实：

　　三、甲方整个治疗过程中所有行为均符合国家的法律法规及治疗常规，对甲方的治疗方案，乙方明知且愿意自行承担相应风险。

　　四、考虑到乙方经济状况不佳，甲方出于人道主义对乙方进行如下补偿：

　　给予乙方一次性补偿8万元整，该补偿费用包含：

　　五、本协议为该纠纷的最终解决方案，在甲方依本协议支付全部款项后，甲、乙双方因医疗问题引起的.所有争议即告终结，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主张权利，否则乙方应无条件返还甲方已支付的全部款项，且不得以本协议作为其主张权利的依据。

　　六、双方声明，甲、乙双方确认，本协议系双方在平等自愿基础上经过充分协商与沟通订立，对协议内容已经充分理解。

　　七、本协议一式两份，甲方执一份，乙方执一份，经双方签字或盖章之日起生效。

　　甲方：__________ 乙方（或授权代理人）： __________

　　日期：__________ 日期：__________

　　医疗纠纷调解协议书 8

　　甲方：_______________医院

　　乙方（患方）：______________

　　患者基本情况：姓名：____________性别：___________年龄：___________住址：___________住院号：______________

　　调解人：___________律师事务所律师___________患者________________于___________年_______________月________________日在甲方住院，诊断为：⑴_____________⑵_____________。

　　住院__________天，患者治疗结果：_______________死亡、伤残、好转、痊愈。

　　乙方认为_________________是甲方造成的。

　　甲方认为_____________。

　　经过调解人调解，双方就该争议自愿达成如下赔偿协议：

　　一、甲乙双方同意不通过鉴定明确争议的原因和责任的情况下，自行协商解决。

　　二、甲方自愿赔偿乙方医疗费、误工费、住院伙食补助费、陪护费、残疾生活补助费、被抚养人生活费、继续治疗费、死亡赔偿金、丧葬费、精神损害抚慰金等共计_____________元。

　　三、赔偿款给付时间：______________四、甲乙双方放弃基于该债权债务关系的.一切诉讼权利。

　　五、________________（死亡患者）存放于太平间的尸体必须于_______________

　　年________________月________________日从医院运出自行处理。

　　六、违约责任：本协议一次性处理终结，任何一方不得反悔。

　　一方反悔的，应向对方支付违约金_____________元。

　　七、本协议经甲乙双方签字、盖章生效。

　　协议文本一式三份，甲乙双方各执一份，报_____________卫生局一份。

　　甲方：_______________

　　乙方：_______________调解人：___________律师事务所律师

　　______________年___________月___________日

　　医疗纠纷调解协议书 9

　　甲方：_______________医院

　　乙方（患方）：____________

　　患者基本情况：

　　姓名：________性别：_______年龄：_______住址：______________________________

　　住院号：_______________________

　　调解人：______________律师事务所律师：______________________

　　患者______于20______年______月______日在甲方医院住院，经过诊断确认为：

　　⑴急性阑尾炎

　　⑵右侧脑卒中。

　　患者住院期间共计接受治疗______天，治疗结果显示：好转。

　　乙方认为___________________是甲方造成的。

　　甲方认为_______________________________。

　　经过调解人调解，双方就该争议自愿达成如下赔偿协议：

　　一、甲乙双方充分理解并同意，在无需进行鉴定以明确争议原因和责任的情况下，自愿进行协商解决。

　　二、鉴于甲方对乙方发生的事故感到深深的歉意，并愿意承担相应责任，甲方自愿向乙方支付医疗费、误工费、住院伙食补助费、陪护费、残疾生活补助费、被抚养人生活费、继续治疗费、死亡赔偿金、丧葬费以及精神损害抚慰金等各项费用，总计金额为________元。

　　三、赔偿款给付时间：______年_______月_______日

　　四、甲乙双方放弃基于该债权债务关系的`一切诉讼权利。

　　五、____________（死亡患者）存放于太平间的尸体必须于______年_______月_______日从医院运出自行处理。

　　六、违约责任：本协议一经终止即告终结，任何一方不得撤销。若一方违约，应向对方支付违约金_______元。

　　七、本协议经甲乙双方在以下日期签署，并盖章生效。协议文本一式三份，甲乙双方各执一份，报送给_________卫生局一份。

　　甲方：_______________

　　乙方：_______________

　　调解人：___律师事务所

　　律师：_______________

　　_____年_____月_____日

　　医疗纠纷调解协议书 10

　　甲方: 医疗美容诊所/门诊/医院电话:

　　地址: 邮政编码:

　　乙方: 性别: 年龄: 联系电话:

　　与患者关系:□患者本人、□法定监护人、□委托代理人、□其他直系亲属

　　(若非患者本人，必须附授权文件、身份关系证明材料;如患者已经死亡，乙方必须为死者的合法第一顺序继承人或其委托代理人，并出具相关身份证明材料或委托授权文件。)

　　甲、乙双方就患者 (身份证号码: )

　　于年月日至年月日因诊治

　　在甲方住院/门诊治疗(住院/门诊病案号 )期间发生的医疗争议，经双方友好协商一致，自愿达成如下协议，以便共同遵守。

　　1.(简述治疗经过)

　　2.(患者的现状)

　　3.(是否需要继续治疗以及如何治疗)

　　4.如患者已经死亡，乙方是否同意做尸检:□同意;□不同意。

　　5.甲方已经告知乙方发生医疗纠纷后其享有的各项权利和解决纠纷的所有合法途径，如:共同委托本地医学会进行医疗事故技术鉴定、向卫生行政部门申请调解、向人民法院提起民事诉讼等，但乙方自愿放弃就本医疗纠纷其所享有的上述权利。

　　6.补偿数额和给付方式:

　　甲方在调解书生效后十日内，根据本协议向乙方一次性支付解决本纠纷的全部补偿费用，乙方收到甲方给付补偿费后应向甲方出具书面收款凭证。此医疗纠纷即告终结。

　　7. 乙方承诺本协议生效后，自收到甲方所给付的补偿款后，此纠纷即告终结。乙方不会再以任何理由向甲方提出任何要求，或要求任何第三方追究甲方的责任，并承诺不会从事或者散布任何可能影响甲方名誉的行为。

　　8.违约责任:

　　本协议的所有条款均是双方共同协商议定，非合同法所指明的一方所制定的格式文本，双方需在本协议书的每一页下方签字按右手食指手印。本协议自双方签字按手印后立即成立生效，双方均承诺且确认本协议是合法、真实、不可解除、不可撤销的民事合同，受法律保护，是一次性解决双方因医疗美容纠纷所发生的法定各项损害赔偿纠纷的法律文书。

　　甲方如果违反本协议的约定，应向乙方支付上诉赔款的十倍人民币的`违约金;乙方如果违反本协议的约定，则除退还其依据本协议所取得的元人民币的补偿费外，还应向甲方支付该费用的十倍人民币的违约金。

　　9.本协议一式贰份，甲乙双方各执一份，贰份协议书具有同等法律效力。附件一份，为乙方与患者的身份关系证明材料或授权文件。

　　10.本协议自双方签字、盖章之日起生效。

　　甲方/甲方委托代理人: 身份证号:

　　乙方/乙方委托代理人: 身份证号:

　　甲方身份证复印件粘贴处:

　　乙方身份证复印件粘贴处:

　　甲方:(盖章) 乙方签字:(手印)

　　见证人:(签字)

　　年月日

　　医疗纠纷调解协议书 11

　　甲方（医疗机构）：__________；

　　地址：________________

　　乙方（患者）：________；

　　性别____；

　　身份证号：____________；

　　住址：____________

　　乙方于____年____月____日因________在甲方诊所就诊，其间，由于甲方的原因造成乙方人身损害，由此甲乙双方因医疗赔偿问题发生争议。现甲乙双方本着自愿、平等、公平、合法、真实和诚实信用的原则，根据《医疗事故处理条例》及相关法律法规，经充分协商，现达成如下协议，由甲乙双方共同遵照执行。第一条：甲乙双方对自主协商解决该医疗争议不持异议。

　　第二条：甲方同意向乙方一次性经济补偿：￥________元（大写：人民币________元）

　　第三条：甲方同意于本协议生效后____日内向乙方一次性支付本协议第二条规定的.款项。

　　第四条：在甲方依照本协议约定支付全部款项后，甲乙双方因乙者医疗问题引起的所有争议即告终结，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主张权利，否则乙方应无条件返还甲方已支付的全部款项，且不得以本协议作为其主张权利的依据。

　　第五条：本协议一式三份，甲乙双方各执一份，另一份交由甲方主管部门备案，协议自双方代表人签字（或盖章）之日起生效。

　　第六条：协议地点________。

　　甲方代表人（签章）：________

　　乙方代表人（签章）：________

　　____年____月____日

　　_____年____月____日

　　医疗纠纷调解协议书 12

　　医院名字：_______医院（甲方）

　　医院责任人：_______

　　亡者继承者（乙方）：_______

　　乙方代理人：________

　　协议地点：_________

　　亡者______于_____年____月_____患病在甲方处住院，于_____年____月____日突然去世。随后，乙方与甲方由于死因产生纠纷。经双方协商，决定通过协商方式解决该争议；在自行、公平、公平、合法、真实和诚实信用的原则下，按照相关法律法规，彼此充分讨论后，达成如下协议，双方共同遵照实行。

　　第一条：双方对自行协商处理该诊疗争议表示认可。

　　第二条：医院同意向乙方付款一次性经济补偿：___（￥_____万元），其中包括已垫付的____万元。以上花费包含身亡赔偿金、安葬费、精神抚慰金、被抚养人生活费等所有法律规定的赔付项目。

　　第三条：医方愿意在本协议起效当日向乙方一次性支付第二条所规定的剩下账款_____万元。

　　第四条：亡者住院期间发生的全部医疗费、住院费等费用由甲方全部承担，乙方所支付的.费用会由甲方给予退回。

　　第五条：在医方按照本协议支付完全部款项后，双方因亡者医疗问题引起的全部争议即告结束。乙方不得以任何理由和方式向医方主张权利，不然乙方应无条件退还医方已支付的全部账款，且无权以本协议做为主张权利的根据。

　　第六条：本协议一式三份，双方各持一份，乙方代理人一份，自彼此及乙方代理人签字或盖章之日起起效。

　　特别约定：若乙方继承者无法在本协议上亲身签名，需提供继承者对乙方代理人授权全权委托书。乙方代理人承诺对该全权委托书上受托人签字的真实性负法律责任，因虚假所引起的纠纷造成甲方亏损的，乙方代理人应承担全额赔付甲方。

　　医方责任人签名：_______

　　医院签章：______

　　乙方签名：_______

　　乙方代理签名：______

　　签证日期：____年___月_____日

　　医疗纠纷调解协议书 13

　　甲方（医疗机构）：__________；地址：________________

　　乙方（患者）:________；性别____；身份证号：____________；住址：____________

　　第二条：甲方同意向乙方一次性经济补偿：￥________元（大写：人民币________元）

　　第三条：甲方同意于本协议生效后____日内向乙方一次性支付本协议第二条规定的款项。

　　第四条：在甲方依照本协议约定支付全部款项后，甲乙双方因乙者医疗问题引起的.所有争议即告终结，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主张权利，否则乙方应无条件返还甲方已支付的全部款项，且不得以本协议作为其主张权利的依据。

　　第五条：本协议一式三份，甲乙双方各执一份，另一份交由甲方主管部门备案，协议自双方代表人签字（或盖章）之日起生效。

　　第六条：协议地点________。

　　甲方代表人（签章）：________ 乙方代表人（签章）：________

　　____年____月____日 _____年____月____日

　　医疗纠纷调解协议书 14

　　甲方（公司）：______________

　　乙方：______________（员工）

　　兹就乙方解除与甲方劳动关系纠纷事宜，经甲乙双方友好协商一致，达成如下协议，以期共同遵守。

　　一、对于______________之违纪事宜，甲方已经充分理解到自己的做法确实给乙方造成了不良影响，甲方对此向乙方表示歉意，对乙方因此解除劳动关系之决定不再持有异议。

　　二、考虑到甲方在乙方工作期间的实际情况，及目前的实际处境，乙方经研究决定向甲方支付一次性补助金，金额为人民币______________元整；乙方支付甲方之补助费用，已经充分考虑了甲方的实际情况，并本着以人为本的原则，充分体现乙方对甲方的.人文关怀，而做出的一次性补助。

　　三、本协议书签订后，甲方须在_______日内向区劳动争议仲裁委员会对双方间的劳动争议案件提出撤回申请，并向乙方提供该仲裁委员会制作的撤回申请裁定文书，乙方在收到甲方提供的该裁定文书后当日支付一次性补助费用。

　　四、乙方将以工资形式支付甲方一次性补助费用，将该补助费用直接存入所代甲方开立的银行存折，甲方或者其代理人签收领取该存折后即视为乙方已经履行完毕支付义务。

　　五、甲方承诺自本协议履行完毕后，甲乙双方之间不再存在任何其他未了纠纷，甲方承诺不得再以任何理由向乙方主张任何其他民事权利。

　　六、甲乙双方约定，双方均应积极履行完毕本协议第三条约定的`事项，乙方应按约定向甲方或者经其特别授权的代理人交付上述约定款项，甲方（或者特别授权代理人）收到后应签署收款凭据。如果乙方不按照约定履行付款义务，应该承担相应的违约责任。

　　七、本协议自双方代理人签字之日起生效。

　　八、本协议一式四份，双方各执一份，由乙方向有关部门备案二份。

　　甲方：______________乙方：______________

　　_____年_____月_____日_____年_____月_____日

　　医疗纠纷调解协议书 15

　　甲方：________医院

　　乙方：___________

　　鉴于患者____曾于_______年____月____日至_______年____月____日在甲方处治疗，甲、乙双方因患者医疗问题发生争议，但均愿通过协商解决；甲、乙双方本着平等、自愿、诚实信用的原则，根据《医疗事故处理条例》及相关法律法规，经充分协商，达成本协议如下，共同遵照执行。

　　第一条协议相关数据如下：

　　____市_______年度职工平均工资：____元。

　　____市_______年度城镇居民平均生活费：____元。

　　____市城镇居民最低生活保障金：____元。

　　第二条偿项目及计算方法：

　　_______

　　第三条方同意于本协议生效后____日内向乙方一次性(或分期)支付本协议第二条规定的款项。

　　第四条甲方依本协议约定支付全部款项后，甲、乙双方因患者医疗问题引起的`所有争议即告终结，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主张权利，否则乙方应无条件返还甲方已：支付的全部款项，且不得以本协议作为其主张权利的依据。

　　第五条协议一式两份，甲、乙双方各执一份，自双方授权代表签字盖章(并公证)之日起生效。

　　甲方：__________医院乙方代表：________

　　日期：________日期：________

　　医疗纠纷调解协议书 16

　　甲方：

　　乙方：

　　患者于_______年_______月_______日因在医方处住院（门诊）科治疗，其间，医患双方因患者医疗问题发生医疗行为争议。经医患双方行为主体同意，医患双方均愿通过协商解决该医疗行为争议；本着当事双方自愿、平等、公平、合法、真实和诚实信用的原则，根据《医疗事故处理条例》及相关法律法规，经充分协商，现达成如下协议，由医患双方共同遵照执行。

　　第一条：医患双方对自主协商解决该医疗争议不持异议。

　　第二条：医院同意向患方实行一次性经济补偿：（￥_______元）

　　第三条：医方同意于本协议生效后日内向患方一次性支付本协议第二条规定的款项。

　　第四条：在医方依照本协议约定支付全部款项后，医患双方因患者医疗问题引起的所有争议即告终结，患方不得再以任何理由和任何方式向医方主张权利，否则患方应无条件返还医方已支付的'全部款项，且不得以本协议作为其主张权利的依据。

　　第五条：本协议一式三份，医患双方各执一份，另一份由医方交主管部门备案，协议自双方代表人签字后，医方盖上公章、患方盖上指印之日起生效。

　　甲方：

　　乙方：

　　签注日期：_______年_______月_______日

　　医疗纠纷调解协议书 17

　　甲方：______人民医院

　　乙方：__________________

　　患者____，__性，____岁，于________年__月__日因"_______"来甲方处____科就诊。

　　乙方来甲方处提出对患者家属给予一定经济补助，但拒绝病患进行医疗事故鉴定，并认同甲方关于______不属于医疗事故的观点，为不影响甲方正常医疗秩序，甲方考虑到乙方经济困难，同意给予一定补助，乙方认同此纠纷不属于医疗差错事故，经双方协商，自愿达成如下协议共同遵守：

　　1、甲方给予乙方经济补助人民币____元(￥_______元)，该补助费包含乙方的`医疗费、误工及生活补助等一切费用。在本协议依法签订生效后由甲方一次性支付给乙方。

　　2、本协议构成甲乙双方就本案医疗争议达成的最终处理协

　　议，取代以前双方所有的往来信函(包括电子邮件、传真)、谈判、会谈、电话交谈、备忘录等。达成本协议书后，乙方不得再纠缠、扰乱甲方正常的办公秩序，不得再提出任何经济补助要求，双方之间纠纷全部处理完毕。

　　3、甲乙双方确认，本协议系双方充分协商的结果。在此过程中，不存在任何欺诈、胁迫、显失公平、重大误解、乘人之危等情形。

　　4、自本协议生效之日起，乙方、乙方委托代理人及乙方的`其他亲属，不得向包括新闻媒体在内的任何第三方透露双方的医疗争议及本协议内容。

　　5、本协议一式两份，甲、乙双方各执一份，具有同等法律效力，自甲、乙双方签盖章之日起生效。

　　甲方：____________医院(盖章)

　　乙方：

　　________年__月__日

　　医疗纠纷调解协议书 18

　　甲方：_________________

　　乙方：_________________

　　刑事案件发生的原因。

　　本着公平公正的原则，经甲乙双方协商一致，自愿达成如下条款：_________________

　　1、乙方愿意一次性赔偿甲方经济损失费_______元（该费用包括但不限于甲方人员花费的医疗费、误工费及财物损失等），此款可由乙方人员亲友代为赔偿，其中赔偿甲方_______元。

　　2、乙方应在本协议签订之日起日内付清上述赔偿款项。乙方在付清上述赔偿款项后，甲乙双方因本案所产生的债权、债务关系全部终止，甲方同意不再追究本案乙方的民事责任。

　　3、甲方人员对乙方人员给其造成的'伤害和经济损失表示谅解，不再追究乙方人员的刑事责任，并要求司法机关对乙方人员从宽处理或者不追究刑事责任。

　　4、本协议经甲乙双方人员签字后即对签字人员产生法律效力。

　　5、本协议一式十份，甲乙双方人员各执一份，一份交司法机关。

　　甲方（盖章）___________

　　乙方（签章）___________

　　____年_____月_____日

　　医疗纠纷调解协议书 19

　　甲方：_________________区中心医院

　　乙方：_________________

　　甲乙双方根据《医疗事故处理条例》之规定，经协商，在完全自愿的情况下达成如下协议：

　　一、患者基本情况：

　　姓名：_________________

　　年龄：_________________

　　性别：_________________

　　籍贯：_________________

　　住址：_________________市_______区_______镇

　　身份证号：_________________

　　住院号：_________________

　　疾病诊断：_________________

　　治疗结果：_________________

　　二、双方共同认定的.医疗事故等级：

　　_________________

　　三、医疗事故原因

　　______________

　　四、赔偿数额

　　1、医疗费：_________________元；

　　2、误工费：_________________元；

　　3、住院伙食补助费：_________________元；

　　4、陪护费：_________________元；

　　5、残疾生活补助费：_________________元；

　　6、残疾用具费：_________________元；

　　7、丧葬费：_________________元；

　　8、被抚养人生活费：_________________元；

　　9、交通费：_________________元；

　　10、住宿费：_________________元；

　　11、精神损害抚慰金：_________________元；

　　12、患者死亡参加丧葬活动的患者的配偶和直系亲属所需交通费、误工费、

　　住宿费：_________________元（不超过2人）

　　合计：_________________元

　　五、偿款给付时间：_________________

　　六、违约责任

　　七、其他

　　1、出院处理：_________________

　　2、如为死亡患者，尸体处理

　　3、其他

　　八、上述协议经双方签字或盖章后生效。

　　甲方（盖章）：_______________ 乙方（盖章）：___________________

　　甲方代表签名：_______________ 乙方代表签名：___________________

　　地址：_______________________ 地址：___________________________

　　电话：_______________________ 电话：___________________________

　　传真：_______________________ 传真：___________________________

　　日期：______年______月_____日日期：_______年_______月_______日

　　医疗纠纷调解协议书 20

　　甲方：______________

　　乙方：_____________

　　鉴于患者曾于__________年___________月___日至__年___月___日在甲方处诊治疾病，甲、乙双方因患者医疗问题发生纠纷，但均愿通过协商解决;甲、乙双方本着平等、自愿、诚实信用的原则，根据《医疗事故处理条例》、《侵权责任法》以及相关法律法规的规定，经充分协商，达成如下协议。

　　一、甲方同意于本协议生效后三日内向乙方一次性(或分期)支付补偿费折合人民币______元;乙方收到甲方给付的补偿费后，向甲方出具书面收款凭证。

　　二、在甲方支付补偿费后，甲、乙双方因患者医疗问题引起的所有纠纷即告终结。乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主张权利，或要求任何第三方追究甲方的责任，不得以本协议作为其主张权利的'依据;乙方并承诺不会从事或者散布任何可能影响甲方名誉的行为，否则乙方应无条件返还甲方支付的补偿费，并向甲方支付补偿费一倍的违约金。

　　三、本协议一式三份，甲、乙双方和人民调解委员会各持一份，自双方授权代表签字盖章之日起生效。

　　甲方：__________

　　乙方：__________

　　__________年___月___日

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