私了赔偿协议书
现如今，协议在生活中的使用越来越广泛，签订协议是提高经济效益的手段。协议到底怎么写才合适呢？下面是小编帮大家整理的私了赔偿协议书，希望能够帮助到大家。
私了赔偿协议书1
协议人：_____（以下简称甲方）
协议人：_____（以下简称乙方）
乙方于_____年4月被甲方聘为___________厂打磨工人。_20xx_年__5_月__16日，乙方在本职工作完成下班时，在未经甲方的允许和批准情况下，私自去帮助其它车间的天吊卸钢板，由于钢丝绳断裂，钢板落下砸伤了乙方的`左脚。
一、由甲方一次性赔偿乙方住院医疗费、后续医疗费、伤残补助金、一次性医疗和就业补助金、受伤期间工资、护理费、伙食费、交通费、经济补偿等各项费用共计人民币肆万元整（40000.00元）；
二、乙方领取上述各项费用后，双方劳动关系立刻解除；
三、乙方领取上述各项费用后，乙方自愿放弃赔偿差额权利；
四、乙方自愿放弃基于双方劳动关系发生及解除所产生的各项权利；
甲方：___________有限公司
乙方：_____
____年____月____日
私了赔偿协议书2
甲方：___________________________________
乙方：___________________________________
鉴于甲方于____________年____________月____________日在____________工地由于违反安全操作规程导致受伤一事，依照国家有关法律及____________地方法规等有关规定，双方对相关的法律法规、是否属于工伤及其处理结果均已清楚的了解。为解决甲方工伤事宜，甲、乙双方本着实事求是的精神，平等协商、互谅互让，依据《工伤保险条例》，达成协议如下：
（一）赔偿金额
1、甲、乙双方一致确认，乙方于____________年____________月____________日前已支付甲方两次住院医药费共计人民币￥____________元，乙方还已支付甲方停职留薪期工资、经济补偿金、伤残就业补助金等部分赔偿款￥__________元。
2、在本协议第一条确认金额的基础上，甲、乙双方同意：乙方再一次性支付甲方各项赔偿金（包括但不限于解除劳动关系之经济补偿金、一次性伤残补助金、工伤医疗补助金、一次性伤残就业补助金、停工留薪工资、伙食补助、医疗费、伤残津贴、生活护理费、工伤复发医疗费、后续医药费、医疗器具费等相关费用）共计人民币____________元整。甲方自愿放弃其他请求，双方从此无涉。
（二）付款期限
本协议第一条第2项确认的款项，在本协议签定之日即付____________年____________月____________日前付人民币____________元，余款人民币____________元于____________年____________月____________日前付清。乙方可以通过银行汇款方式支付上述款项，甲方的银行账户为：________________________。
（三）甲、乙双方一致同意：自本协议签订之日起，双方劳动关系解除。
（四）自协议签订之日起，乙方自愿放弃赔偿差额权利。
（五）甲方自愿放弃基于双方劳动关系发生及解除所产生的各项权利。
（六）本协议签订后双方再无任何纠葛，甲方不得再以任何理由追究乙方任何责任。甲方自愿放弃就双方解除劳动关系后所享有的仲裁、诉讼的'权利。
（七）违约责任
1、乙方迟延付款的，甲方有权要求乙方一次性支付余款，并有权要求乙方按照银行同期贷款利息的____________倍支付利息。
2、因任何一方违约而导致诉讼、仲裁或申请强制执行的，应当向对方支付实现债权的费用，包括但不限于调查取证费、交通、通讯费、误工费（每天____________元）、公证费、律师费。
（八）以上条款双方均自愿遵守。
（九）本协议自甲、乙双方签字、盖章之日起生效，本协议一式____________份，双方各执____________份。
甲方（签章）：____________________________乙方（签章）：_______________________________
联系电话：______________________________联系电话：________________________________
________________年__________月__________日________________年__________月__________日
私了赔偿协议书3
甲方： , 身份证号: ，
住址:
乙方： , 身份证号: ，
住址:
见证人： , 身份证号: ，
住址:
兹因双方于 年 月 日在 因 双方发生纠纷冲突，至乙方受伤，赔偿事宜，本着平等、自愿、公平原则，经友好协商，达成如下协议：
一、甲方愿一次性赔偿给乙方医疗费、误工费、交通费、住宿费，精神抚慰金等合计人民币 (大写： )，此赔偿款直接由甲方支付给乙方现金。
二、上述费用支付给乙方后，由乙方自行安排处理，其安排处理的方式及后果不再与甲方有任何关系。
三、甲方履行赔偿义务后，乙方保证就此事不再以任何形式和任何理由向甲方提出其他任何赔偿费用要求。
四、甲方履行赔偿义务后，就此事处理即告终结，甲乙双方之间不再有任何权利、义务。以后因这次赔偿事故的结果亦由乙方自行承担，甲方对此不再承担任何责任。
五、本协议为双方平等、自愿协商之结果，是双方真实意思表示，且公平、合理。
六、本协议内容甲乙双方已经全文阅读并理解无误，甲乙双方明白违反本协议所涉及后果，甲乙双方对此协议处理结果完全满意。
七、本协议为一次性终结处理协议，本协议书一式三份，双方各执一份，见证人执一份，经双方签字及捺指印后生效，双方当事人各应以此为据，全面切实履行本协议，不得再以任何理由纠缠。
八、乙方今后身体或精神出现任何问题均与甲方无关。
九、本调解书经双方当事人签收后，即具有法律效力。
甲方签字： 乙方签字： 见证人签字：
年 月 日
私了赔偿协议书4
甲方：_______
乙方：_______
甲方在纸厂与乙方债务纠纷，发生口角争执，将乙方打伤，经双方协商一致，现_______（甲方）与_______（乙方）就此事赔偿事宜，本着平等、自愿、公平原则，经友好协商，达成如下协议：
一、甲方愿一次性赔偿给乙方医疗费、误工费、交通费、住宿费，精神抚慰金等合计人民币_______元整（_______元）。
二、就此事调解后，乙方自愿放弃追究甲方一切法律刑事责任的.权利。
三、上述费用支付给乙方后，由乙方自行安排处理，其安排处理的方式及后果不再与甲方有任何关系。
四、甲方履行赔偿义务后，乙方保证就此事不再以任何形式和任何理由向甲方提出其他任何赔偿费用要求。
五、甲方履行赔偿义务后，就此事处理即告终结，甲乙双方之间不再发生任何矛盾。以后因这次赔偿事故的结果亦由乙方自行承担，甲方对此不再承担任何责任。
六、本协议为双方平等、自愿协商之结果，是双方真实意思表示，且公平、合理。
七、本协议内容甲乙双方已经全文阅读并理解无误。
八、本协议为一次性终结处理协议，本协议书一式二份，双方各执一份，经双方签字或捺指印后生效，双方当事人各应以此为据，全面切实履行本协议，不得再以任何理由纠缠。
九、乙方今后身体或精神出现任何问题均与甲方无关。
甲方签字：_______
乙方签字：_______
_______年________月_______日
_______年_______月_______日
私了赔偿协议书5
甲方：姓名：____性别：年龄：____户籍所在地：____现在住址：
乙方：姓名：____性别：年龄：____户籍所在地：____现在住址：
事件概括：20xx年xx月xx日____时分，____驾驶____车（牌照号____）由行至公路____公里处处时，与前面正常行驶的车（牌照号____）相撞，造成____当场死亡。现____（甲方）与____（乙方）就____死亡赔偿事宜，本着平等、自愿、公平原则，经友好协商，达成如下协议：
一、甲方一次性支付给乙方死亡赔偿金、丧葬费、交通费、误工费等共计人民币xx万元，大写xx万元）。
二、甲方将上述____万元于本协议签订后当日付给乙方____万元，剩余的____万元于____20xx年xx月xx日前一次性付给乙方。
三、上述费用支付给乙方后，由乙方二人内部自行分配、处理，其分配、处理的方式、后果与甲方无关。
四、甲方履行付款义务后，乙方任何一人就此事保证不以任何形式、任何理由就死亡一事向甲方要求其他任何费用。
五、甲方履行二次（最终）付款义务后，就此事处理即告终结，甲乙双方之间不再有任何权利、义务。以后因此事衍生的.结果亦由首先提出方自行承担，另一方对此不再承担任何责任。
六、本协议为双方平等、自愿协商之结果，是双方真实意思表示，且公平、合理的。
七、本协议内容甲乙双方均已经全文阅读并理解无误，甲乙双方明白本协议所涉及后果，甲乙双方对此协议处理结果完全满意。甲方有证人____在场，乙方有在场共同见证并都已对协议内容表示满意。
八、本协议为一次性终结处理协议。
九、本协议自甲乙双方共七人签字时生效。本协议一式七份，甲乙双方每人各执一份。
甲方（签字）：______________________
20xx年xx月xx日
乙方（签字）：______________________
20xx年xx月xx日
私了赔偿协议书6
乙方：______
甲乙双方就乙方于____年____月____日在发生的人身损害相关事实进行确认，并经过友好协商，就赔偿事宜达成以下协议：
二、甲乙双方经过协商确定：甲方自本协议签订之日起____日内向乙方另行支付____万元。
三、上述两项费用为双方依据法律或者协商确定的，甲方赔偿给乙方的.所有费用，包括但不限于医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、营养费、后续的全部治疗费、康复费、护理费及精神损害抚慰金等费用。
四、乙方收取上述费用后，本协议中乙方人身损害赔偿事宜即处理终结，乙方不再向甲方及相关人员、主张任何权利。
五、乙方对甲方表示宽容和谅解，乙方并请求公安机关不再立案追究甲方及相关人员、单位的相关法律责任，也不再向法院诉讼。
六、本协议一式____份，甲乙双方各执____份，公安机关备案____份，双方签字并按手印后生效。
甲方（签章）：________
乙方（签章）：____
签订日期：___年___月___日
私了赔偿协议书7
签订了工伤赔偿私了协议一般不允许反悔。
签订协议后没有反悔期，依法成立的协议受法律保护，双方的当事人需要依照协议中的约定履行协议上的内容，不能轻易不履行或是违约。协议中赔偿给付数额不当的，协议存在欺诈、胁迫、乘人之危、显失公平、给付数额不当的可以申请劳动争议仲裁，或向人民法院请求予以变更。
工伤赔偿协议的注意事项全解析
1.赔偿项目是否明确。工伤赔偿的项目繁杂，所以在赔偿协议中对一次性伤残赔偿补助金、一次性劳动就业补助金、一次性工伤医疗补助金、劳动年限的补偿金、医疗费、护理费等等赔偿项目都要认真核实，约定清楚，都须逐一写清，若表达不清楚，可能导致赔偿错漏。另外，对于工伤赔偿的数额也应当明确，看是否依据法律规定的标准来计算，建议最好请公证人员进行核准，这样有利于减少不公平合理的情况发生。
2.意思表达是否明晰。在工伤的赔偿协议中要注意用词是否得当，意思表达是否明晰无争议。比如赔偿与补偿，赔偿是基于过错，补偿则不一定。单位有过错，给职工造成损失的情况下，必须采取赔偿。
3.是否应有工伤认定书。只有经过工伤认定程序被依法认定为工伤的劳动者才能享受工伤待遇、获得工伤赔偿。
一次性工伤赔偿协议书格式是怎样的
一次性工伤赔偿协议书的格式主要包括第一开头，比如劳动者和公司的基本信息。第二赔偿金额，比如一次性残疾补偿金，工伤医疗补助金等一些赔偿金额。第三是付款的期限，第四是双方的责任分配，第五是违约责任，主要是包括当双方出现争议的时候，应该选择救济方式和赔偿费用等问题，第六是关于双方自愿的条款。
工伤鉴定赔偿后公司怎么赔付的
1.住院伙食补助费：按照因公出差伙食补助标准的70%发放。经医疗机构出具证明，报经办机构同意，工伤职工到统筹地区以外就医的，所需交通、食宿费用由所在单位按照本单位职工因公出差标准报销。
2.停薪留职期间的工资：按原工资待遇发放，一般不得超过12个月。《工伤保险条例》所称本人工资，是指工伤职工因工作遭受事故伤害或者患职业病前12个月平均月缴费工资。本人工资高于统筹地区职工平均工资300%的，按照统筹地区职工平均工资的300%计算;本人工资低于统筹地区职工平均工资60%的，按照统筹地区职工平均工资的60%计算。
3.医疗费：据实报销。
4.生活护理费：按照生活完全不能自理、生活大部分不能自理或者生活部分不能自理3个不同等级支付，其标准分别为统筹地区上年度职工月平均工资的50%、40%或者30%。
5.一次性伤残补助金：一级伤残为24个月的本人工资，二级伤残为22个月的本人工资，三级伤残为20个月的本人工资，四级伤残为18个月的本人工资;五级伤残为16个月的本人工资，六级伤残为14个月的本人工资;七级伤残为12个月的本人工资，八级伤残为10个月的本人工资，九级伤残为8个月的本人工资，十级伤残为6个月的本人工资;(一至四级保留劳动关系)
6.一次性工伤医疗补助金：五级44个月，六级38个月，七级26个月，八级20个月，九级14个月，10级8个月(解除或者终止劳动关系时统筹地区上年度职工月平均工资)。
7.一次性伤残就业补助金：五级22个月，六级16个月，七级10个月，八级8个月，九级6个月，十级4个月(解除或者终止劳动关系时统筹地区上年度职工月平均工资)。
8.伤残津贴：一级伤残为本人工资的90%，二级伤残为本人工资的85%，三级伤残为本人工资的80%，四级伤残为本人工资的75%。五级伤残为本人工资的.70%，六级伤残为本人工资的60%，并由用人单位按照规定为其缴纳应缴纳的各项社会保险费。(五、六级为保留劳动关系，难以安排工作的)伤残津贴实际金额低于当地最低工资标准的，由工伤保险基金补足差额;
9.丧葬补助金: 6个月的统筹地区上年度职工月平均工资。
10.供养亲属抚恤金：配偶每月40%，其他亲属每人每月30%，孤寡老人或者孤儿每人每月在上述标准的基础上增加10%。核定的各供养亲属的抚恤金之和不应高于因工死亡职工生前的工资。
11.一次性工亡补助金：无供养亲属的，48个月;有供养亲属的，供养1人者52个月，供养2个者56个，供养3人以上者60个月。
申请工伤鉴定的期限是多久内
申请工伤鉴定的期限是工伤职工经治疗伤情相对稳定后，由用人单位、工伤职工或者其近亲属申请劳动能力鉴定。设区的市级劳动能力鉴定委员会应当自收到劳动能力鉴定申请之日起60日内作出劳动能力鉴定结论，必要时可以延长30日。
根据《工伤保险条例》第二十一条职工发生工伤，经治疗伤情相对稳定后存在残疾、影响劳动能力的，应当进行劳动能力鉴定。
第二十三条劳动能力鉴定由用人单位、工伤职工或者其近亲属向设区的市级劳动能力鉴定委员会提出申请，并提供工伤认定决定和职工工伤医疗的有关资料。
私了赔偿协议书8
甲方（单位）：___________________________________
乙方（工人）：___________________________________
乙方于____________年____________月____________日发生伤害事故，经治疗后复查，现已康复。为妥善解决乙方受伤事宜，甲乙双方本着平等自愿、互谅互让的原则，经友好协商达成如下协议：
1、自乙方受伤之日起截止本协议签订之日所实际发生的和其它应当由甲方支付的医疗费、交通费等各项费用共计____________元（大写：人民币________________________元整），在本协议签订之前已由甲方全部付清，协议签订之后乙方不得再以任何理由向甲方主张前述期间发生的任何费用。
2、经甲乙双方协商同意，甲方再向乙方一次性支付伤残待遇、解除劳动关系一次性医疗补助金和伤残就业补助金等依法应由甲方支付的全部费用（以下合并简称“一次性补助金”），合计人民币____________元（大写：________________________）。
3、本协议签订后____________日内，甲方向乙方支付人民币____________元（大写：________________________），余款人民币____________元（大写：________________________）于____________付清。
4、乙方收到一次性补助金后，应当合理分配、处理，自觉留足可能发生的后续治疗、康复、生活等费用。乙方分配、处理前述费用的方式由乙方自行决定，后果由乙方自行承担。
5、甲乙双方签署本协议后，劳动关系即行终止。同时乙方承诺不再以任何形式、任何理由就与劳动有关的事宜向甲方要求其他任何费用或承担任何责任。
6、若甲方迟延向乙方支付本协议约定的一次性补助金，则每迟延一日甲方应向乙方支付一次性补助金的____________‰作为滞纳金，滞纳金总额最多不超过一次性补助金总额的____________%。
7、乙方领取甲方支付的一次性补助金后，又以任何理由向甲方提出任何费用和责任要求的，乙方应当退还甲方为解决本事宜所支付的.全部费用，并承担因违约而给甲方造成的全部损失，同时应向甲方支付一次性补助金的____________%的违约金。
8、本协议为双方平等、自愿协商的结果，是双方真实意思的表示，并且公平、合理。
9、本协议内容甲乙双方已经全文阅读并理解无误，甲乙双方明白违反本协议所涉及的后果，甲乙双方对此协议处理结果完全满意。
10、本协议一式____________份，甲乙双方各执____________份，协议自甲乙双方签字后即发生法律效力。
11、本协议为一次性终结处理协议，双方当事人应以此为断，全面切实履行合同，不得再以任何理由纠缠。乙方今后身体或精神出现任何问题均与甲方无关。
甲方（签章）：____________________________乙方（签章）：_______________________________
联系电话：______________________________联系电话：________________________________
________________年__________月__________日________________年__________月__________日
私了赔偿协议书9
用人单位：（甲方）
职工亲属：（乙方）
经甲乙双方充分协商，就______年______月______日在公司场地突发疾病经抢救无效，故意外死亡，达成一次性工亡补偿和交通事故赔偿协议内容如下。
一、甲方一次性给付乙方包括：丧葬费、一次性工亡补助金、供养亲属抚恤金、困难补助金；交通事故赔偿费等在内的全部赔偿项目合计为______万元，本协议签字后日内甲方一次性给付完毕，双方再无其他任何争议。
二、乙方其他没有法律依据的费用，概由乙方自己承担，自______年______月______日起一切费用概由乙方自己负责，概与甲方无关。
三、乙方收取一次性补偿款后，终止与甲方的一切法律关系。乙方签订本协议日内由四人，凭的《火化证明》，共同签字领取全部补偿款项。
四、乙方收取一次性补偿款后，自愿放弃对甲方及相关人员的一切法律责任的追究，并不得再提出任何其他法律责任的.请求。任何人不得就此次事件到任何单位和部门，以任何理由提出任何主张和要求。双方明确，其任何主张和请求均无任何法律效力。
五、乙方及亲友就本次事件所受伤害的一切后果，双方明确确定今后的一切后果概与甲方无关。
六、本协议双方签字后生效，一式三份，甲方两份，乙方一份。
甲方代表：乙方：
见证人：
日期：
私了赔偿协议书10
语音内容：_______
甲方：_______
乙方：_______
我家孩子______________于______________年______________月______________日在______________地被同学______________碰到摔断牙齿，后入______________医院治疗，现已治疗终结，双方家长本着平等协商的原则，经协商达成协议如下：
一、甲方愿一次性赔偿给乙方孩子医疗费及其他费用合计人民币_______元整(￥ _______元)。
二、上述费用支付给乙方后，乙方不得以任何形式、任何理由就此事再向甲方要求其他任何费用、或主张其他权利。
三、本协议为双方平等、自愿协商之结果，不存在欺诈、胁迫情形，是双方真实意思表示。
四、本协议签订时，甲方即向乙方一次性付清赔偿款;
五、本协议为一次性终结处理协议，协议一经签订，即对双方产生拘束力，任何一方不得反悔
六、本协议书壹式贰份，双方各执壹份，具同等效力。
七、本协议经双方当事人签字或捺指印后生效。
甲方：(盖章)_______
乙方：(盖章)_______
日期：______________年______________月______________日
私了赔偿协议书11
甲方：
乙方：
一、甲方一次性赔偿乙方人民币156400元。
二、乙方承诺：
1、赔偿协议书签字且收到上述赔偿金之日起，因该起交通事故引起的民事赔偿事宜终结，双方再无其他任何纠纷。乙方及其亲属不得再以诉讼、非诉讼方式向甲方主张任何权利。
2、乙方需向甲方提供身份证复印件、门诊病历、处方、住院病案、费用明细清单、诊断证明书、医疗费收据等保险理赔资料。乙方保证提供的全部资料具有真实性、合法性、完整性。
3、乙方需提供其名下的`银行账户：因乙方过错提供银行账户引起的纠纷由乙方自行解决且甲方无需再次支付赔偿金（银行转账用）。
三、本协议书自签字之日起生效。协议书一式三份，甲方执两份、乙方执一份，每份具有同等法律效力。
甲方签字：
乙方签字：
20________年________月________日
私了赔偿协议书12
甲方（赔偿方）：________________
身份证号码：____________________
联系方式：____________________
住址：________________________
乙方（受害方）：________________
身份证号码：____________________
联系方式：____________________
住址：________________________
鉴于甲、乙双方于____年____月____日因琐事发生争执，进而引发肢体冲突，导致乙方受伤。为妥善解决此次纠纷，双方经友好协商，达成如下协议：
一、甲方承认对乙方造成的人身伤害，并向乙方表示诚挚的歉意。
二、甲方自愿赔偿乙方因本次冲突造成的各项损失，包括但不限于医疗费、误工费、交通费、营养费等，共计人民币______元整。
三、支付方式及期限：甲方应于本协议签订之日起____日内，将上述赔偿款项以____（现金/转账）方式支付给乙方。乙方收到款项后，应出具收据作为凭证。
四、双方确认，本协议签订后，双方之间的.纠纷即告解决，乙方不再追究甲方任何法律责任。
五、本协议一式两份，甲、乙双方各执一份，具有同等法律效力。本协议自双方签字或盖章之日起生效。
六、如因本协议履行发生争议，双方应友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向乙方所在地人民法院提起诉讼。
甲方（签字/盖章）：________________
日期：____年____月____日
乙方（签字/盖章）：________________
日期：____年____月____日
私了赔偿协议书13
甲方：xxx(赔偿人姓名)
乙方：xxx(受偿人姓名)
甲乙双方就发生于xxxx年xx月xx日的甲将乙打伤的民事赔偿一事，达成以下协议：
一、就此事，甲向乙赔偿人民币xxxxxx元(大写)，其中包括：
医疗费：xxxx元，误工费：xxxx元，护理费：xxxx元，住院伙食补助费：xxx元，交通费：xxx元，伤残赔偿金：xxxxx元，被扶养人生活费：xxxxx元，后续治疗费：xxxx元。
二、以上赔偿，定于xxxx年xx月xx日前，由甲方一次性支付给乙方。
三、甲方付清以上赔偿款项后，乙方不再就此问题向法院提起刑事附带民事诉讼。
私了赔偿协议书14
赔偿人：___________，男，26岁，____族，车主，现住___________乡___________村，身份证号码：___________
被赔偿人：___________，男，56岁，____族，农民，现住___________市___________县___________村，身份证号码：___________
_____年_____月_____日，___________在公路上骑摩托车正常行驶的过程中，___________由于骑着自行车看牛导致岔道，和___________驾驶的摩托车相撞，致使___________受伤。___________被撞伤后立即被___________送到___________医院住院治疗，经检查，是大腿骨处骨折受伤，住院___________天后于_____年_____月_____日好转出院
经双方进行友好协商，达成一致，自愿达成以下赔偿交通事故协议条款：
一、由___________赔偿___________各项医疗费(不包含前期住院已经支付给___________的'医疗费)、残疾赔偿金、误工费、住院伙食补助费、护理费、营养费、精神抚慰金、二次手术费、残疾辅助器具费、被扶养人生活费、鉴定费、自行车修理费、交通费等共计(总数额__________―已经支付的医疗费__________元)=现在还需给付的'金额__________元；
二、以上款项一次性支付，支付后双方均不得反悔，___________不得再追究___________的任何责任，放弃对赔偿人的诉权；
三、双方再无其他争议。
四、本交通事故协议书范文一式两份，双方各执一份，自签字之日起生效。
赔偿人：(签名)___________被赔偿人：(签名)___________
私了赔偿协议书15
甲方：____ 身份证号：____
乙方：____ 身份证号：____
乙方之子_______,在甲方工地开车运输土方时,由于地基踏陷将________及运输车辆掉入地下,造成_______受伤的意外事故,经甲方全力抢救后将_______送至宁夏附属医院,救治22天后不幸去逝.经其直系亲属提议,自愿与甲方进行协商,解决_______因伤医治无效死亡补偿的事宜,并达成如下协议：____ 一本协议双方确认如下事实：____ 1罹难者姓名：____ 身份证号：____
无配偶无子女
父亲姓名：____ 身份证号：____
母亲姓名：____ 身份证号：____
2双方确认________因意外事故,经抢救和治疗后无效死亡. 3双方确认乙方有权代表__________所有直系亲属与甲方签订本协议,且本协议内容明确真实地出自于乙方及________有直系亲属的共同一致认可.
二协议各方经过充分磋商,完全理解并同意按国家目前的民事赔偿法律及有关伤亡补偿标准进行一次性补偿.补
三________在事故发生后的住院医疗期间,所有的医疗等费用根据医院出具的凭证,已由甲方据实全额承担. 四参照并根据国家目前的民事赔偿法律及有关伤亡补偿标准甲方给予乙方的补偿范围包括丧葬补助金金.一次性死亡赔偿金(工亡补助费).供养亲属抚恤金(被抚养人生活费).误工费.交通费.住宿等相关补助和精神抚慰金等全部费用共计：_______________________.
五上述补偿的全部款额自甲乙双方签订本协议时分两次向乙方支付：____1.签订本协议后支付___________,2___________的.尸体火化后(拿到火化证明)支付______________.
六甲乙双方明确并自愿以双方确认的上述补偿项目和数额为一次性补偿的最终意见,本协议未明确列举或涵盖的其它费用,由本协议各方各自放弃或承但,其它无争议. 七本协议一式叁份,甲方.乙方.见证方各壹份,效力相同.经各方签盖章后生效,任何一方均不反悔. 甲方签：____ 乙方签：____
见证人签：____
本协议书书签订地点：____
签订时间：____ 年 月 日
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