失误操作的心得体会
20xx年在供气车间任室外主操，5月×日夜班，按照惯例下二次灰，约4:30左右，天略微发亮，楼下大灯全开，视线基本可以，开始比较顺利，按照步序进行灰仓加水、站车、开灰仓、下灰、关灰仓、开炉，下到10#炉时，通知室内停10#炉，由于受气柜低影响，室内回复“气柜低，10#炉一会儿停炉”，当时未听清，直接全开灰门，导致大量炉渣、粉沫喷出，带压半水煤气与空气混合，产生间断喷火和爆鸣，拉灰车斗里全部是火，我当时惊呆的不知所措，本能反应躲到旋风除尘器后，联系室内主操停炉，当时配合下灰人员也四散逃离现场，班长杨某自炉后绕回，迅速关闭灰仓，并组织人员用洗气塔水扑灭车上余火。
事后针对此次事件进行分析认为：
首先东造气9#、10#为（灰盘）、西造气10#为外齿轮，大齿圈挡住炉条机链条，一般下灰听室内主操指令、看夹套排污水流情况、看炉条机，客观上不具备观察炉条机链条转动情况的条件，原气柜为螺旋式，一般控制高度4500~6000，存在因气柜低暂时停炉现象，同时室内主操指令与正常停炉相差不大，造成误判断，属于沟通不当。
其次操作上存在侥幸心理，习惯性违章操作，在下行阀门落下，已准备下灰，当时手放在操作杆上，待几秒二次上吹完成，炉条机停后室内主操通知停炉前打开灰门，虽有余压，但随灰门的开启也会泄完，正常操作应室内通知停炉以后，微开灰门排水，待水基本徘净后全开灰门。
最后人员安全操作技能不够，出现事故后慌乱应付，不具备及时控制现场，避免事故扩大的能力，现场处置被动。
通过此次事件有以下几点体会：
1、切不可违章作业，杜绝习惯性违章。很多人知道海因里希法则的300：29：1，这个法则意思是说，当一个企业有300个隐患或违章，必然要发生29起轻伤或故障，在这29起轻伤事故或故障当中，有一起重伤或死亡。试想每班下灰20次，按照1/20违章率操作计算，从第一天上班到退休，每人按30年工作时间计算，共有违章可能2737次，可造成264次轻度事故，9次重大事故（重伤或死亡），可怕的是很多人对潜在性事故毫无觉察，或是麻木不仁，结果酿成重大事故，导致无法挽回的损失，未确认停炉打开灰门属于严重违章作业。
2、强化实战演练，提高技能。本次操作事故的发生，从主操作到巡检人员，均手足无措，慌张不知所为，反应出应急能力的不足，我们在平时安全培训、班组安全活动上应加强实战演练，只有平时练兵忙，遇事才不慌，同时发挥岗位技术骨干作用，做好监督、指导，比如：组织老员工讲安全、每人当一天安全员等，以发生身边的具体事例对新员工进行教育，达到用身边的事影响身边的事，如何做事，用身边的人影响身边的人，如何做人。
3、强调沟通重要性，实施标准化作业。本次事件，室内外主操沟通严重不到位，以致于造成未停炉打开灰门，化工生产存在大量危险源，在带压、带点设备的`开停方面必须多方验证，确保操作的安全，本次事件室内主操未听清指令开始下灰，属于严重沟通不到位。
要防止重大安全事故的发生，就必须减少和消除无伤害事故，要重视控制事故的苗头和未遂事故，安全管理工作如逆水行舟，安全前进一点，事故远离一点，公司先后实施安全管理专职化、检修作业制度化，风险金全员化等措施，我相信所有的安全事故都是可防可控的，只要有合理的制度，严格的执行，一定可以保证公司生产安全稳定长周期运行。
三分厂净化车间刘超二〇XX年五月三日
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