医疗纠纷协议书

时间:2023-01-10 08:41:01 协议书 我要投稿

医疗纠纷协议书通用15篇

  在发展不断提速的社会中,我们用到协议的地方越来越多,签订协议可以约束双方履行责任。一起来参考协议是怎么写的吧,以下是小编为大家整理的医疗纠纷协议书,供大家参考借鉴,希望可以帮助到有需要的朋友。

医疗纠纷协议书通用15篇

医疗纠纷协议书1

  甲方:_____________医院

  乙方:_______________

  风险告知:解决医疗事故争议、医疗纠纷的三条途径:一是医、患两方自行协商解决(鼓励按此方式解决),由患者本人、患者死亡的其法定第一继承人或者他们的书面委托人向医方(医方代表应是经治医师、经治科室主任、该机构医务部门人员)提出处理意见并说明相关理由,医方同意的协商完成;医方不同意的可以提出医方处理意见并说明理由,患方同意的协商完成;患方不同意的可以提出新的处理意见并说明理由。期间医、患方均有权提出不同意继续协商,宣布协商不成,另一方可以按其他二条途径处理。二是按前款申请医疗事故争议处理。三是直接向人民法院提起诉讼。

  鉴于患者________曾于____年____月___日至____年___月___日在甲方处治疗。甲、乙双方因患者医疗问题发生争议,但均愿通过协商解决;甲、乙双方本着平等、自愿、诚实信用的原则,根据《医疗事故处理条例》及相关法律法规,经充分协商,达成本协议如下,共同遵照执行。

  第一条本协议相关数据如下:

  某市200×年度职工平均工资:___________元

  某市200×年度城镇居民平均生活费:_______________元

  某市城镇居民最低生活保障金:______________元

  第二条赔偿项目及计算方法

  第三条甲方同意于本协议生效后_______日内向乙方一次性(或分期)支付本协议第二条规定的款项。

  第四条在甲方依本协议约定支付全部款项后,甲、乙双方因患者医疗问题引起的所有争议即告终结,乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主张权利,否则乙方应无条件返还甲方已:支付的全部款项,且不得以本协议作为其主张权利的依据。

  第五条本协议一式两份,甲、乙双方各执一份,自双方授权代表签字盖章(并公证)之日起生效。

  甲方:______________乙方_____________

  代表:_______________代表:______________

  日期:______________日期:______________

医疗纠纷协议书2

  甲方(公司):______________

  乙方:______________(员工)

  兹就乙方解除与甲方劳动关系纠纷事宜,经甲乙双方友好协商一致,达成如下协议,以期共同遵守。

  一、对于______________之违纪事宜,甲方已经充分理解到自己的做法确实给乙方造成了不良影响,甲方对此向乙方表示歉意,对乙方因此解除劳动关系之决定不再持有异议。

  二、考虑到甲方在乙方工作期间的实际情况,及目前的实际处境,乙方经研究决定向甲方支付一次性补助金,金额为人民币______________元整;乙方支付甲方之补助费用,已经充分考虑了甲方的实际情况,并本着以人为本的原则,充分体现乙方对甲方的人文关怀,而做出的一次性补助。

  三、本协议书签订后,甲方须在_______日内向区劳动争议仲裁委员会对双方间的劳动争议案件提出撤回申请,并向乙方提供该仲裁委员会制作的撤回申请裁定文书,乙方在收到甲方提供的该裁定文书后当日支付一次性补助费用。

  四、乙方将以工资形式支付甲方一次性补助费用,将该补助费用直接存入所代甲方开立的银行存折,甲方或者其代理人签收领取该存折后即视为乙方已经履行完毕支付义务。

  五、甲方承诺自本协议履行完毕后,甲乙双方之间不再存在任何其他未了纠纷,甲方承诺不得再以任何理由向乙方主张任何其他民事权利。

  六、甲乙双方约定,双方均应积极履行完毕本协议第三条约定的事项,乙方应按约定向甲方或者经其特别授权的代理人交付上述约定款项,甲方(或者特别授权代理人)收到后应签署收款凭据。如果乙方不按照约定履行付款义务,应该承担相应的违约责任。

  七、本协议自双方代理人签字之日起生效。

  八、本协议一式四份,双方各执一份,由乙方向有关部门备案二份。

  甲方:______________乙方:______________

  _____年_____月_____日_____年_____月_____日

医疗纠纷协议书3

  甲方:________医院

  乙方:___________

  鉴于患者____曾于20____年____月____日至20____年____月____日在甲方处治疗,甲、乙双方因患者医疗问题发生争议,但均愿通过协商解决;甲、乙双方本着平等、自愿、诚实信用的原则,根据《医疗事故处理条例》及相关法律法规,经充分协商,达成本协议如下,共同遵照执行。

  第一条协议相关数据如下:

  ____市20____年度职工平均工资:____元。

  ____市20____年度城镇居民平均生活费:____元。

  ____市城镇居民最低生活保障金:____元。

  第二条偿项目及计算方法(略)

  第三条方同意于本协议生效后____日内向乙方一次性(或分期)支付本协议第二条规定的款项。

  第四条甲方依本协议约定支付全部款项后,甲、乙双方因患者医疗问题引起的所有争议即告终结,乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主张权利,否则乙方应无条件返还甲方已:支付的全部款项,且不得以本协议作为其主张权利的依据。

  第五条协议一式两份,甲、乙双方各执一份,自双方授权代表签字盖章(并公证)之日起生效。

  甲方:__________医院 乙方代表:________

  日期:________ 日期:________

医疗纠纷协议书4

  甲方(医疗机构):_______________

  乙方(患方):_______________

  甲乙双方根据法律法规之规定,本着平等、诚实信用的原则,经协商,在完全自愿的情况下达成如下协议:

  第1条患者基本情况

  姓名:_______________。

  住址:_______________。

  身份证号:_______________。

  电话:_______________。

  目前伤情:_______________。

  治疗情况:_______________。

  第2条赔偿方案

  2.1甲方一次性支付乙方人民币(大写_________)(¥___元),该费用包括但不限于医疗费、后续治疗费、误工费、住院伙食补助费、陪护费、交通费、住宿费、残疾赔偿金、被抚养人生活费、精神损害抚慰金等一切可能因本次诊疗发生的所有费用、赔偿、补偿。

  2.2付款时间为本协议签订之日起日内。

  2.3乙方指定收款账号:_______________。

  开户行:_______________。

  户名:_______________。

  第3条确认

  3.1乙方已经充分了解了甲方本次医疗行为(包括甲方在治疗过程中可能的失误),对医疗程度认知已经非常清晰,乙方自愿不再提起医疗事故鉴定,主动提出一次性解决此争议。

  3.2在甲方依本协议约定支付全部款项后,甲乙双方因患者医疗问题引起的所有事情即告终结。

  3.3乙方应保证对本协议内容保密,不得向第三方泄露,并保证收到本款项后不再到甲方处闹事,维护甲方声誉。乙方保证对签订本协议不存在胁迫、重大误解、显失公平等情况。

  3.4无论乙方日后身体、病情发生任何变化或恶化,均不影响本协议的履行。

  第4条违约责任

  4.1如乙方违反本协议约定,再次向甲方闹事或另行提出赔偿请求的,视为违约,乙方应返还甲方所支付的款项,并赔偿甲方因之造成的一切损失,包括因之所发生的名誉损失、诉讼费用追偿损失、律师费用损失等。

  4.2上述协议经双方签字或盖章后生效。

  甲方(盖章):_______________

  法定代表人或授权代表(签字):_______________

  乙方(签字):_______________

  家属签字:_______________

  签署时间:___年___月___日

医疗纠纷协议书5

  甲方: 患者(如已故,为全部继承人),性别 ,年龄 ,身份证号码 ,住址

  乙方: 医院

  (治疗经过描述)

  X年X月X日,甲方因(疾病)入X科室,诊断为,入院后经过治疗,导致损害后果,甲方认为乙方存在治疗不当,经甲乙双方协商达成协议如下:

  一、乙方一次性赔偿甲方人民币X元;

  二、甲乙双方放弃基于该医疗纠纷的一切诉讼权利;

  三、违约责任:本协议对该医疗纠纷一次性处理终结,任何一方不得反悔。一方反悔的,应向对方支付违约金X元;

  四、本协议经甲、乙双方签字、盖章之日起生效;

  四、本协议一式两份,甲、乙双方各执一份,具有同等法律效力。

  甲方:

  乙方:

  年 月 日

医疗纠纷协议书6

  甲方:______________(法定代表人:______________,职务:______________)

  乙方:______________(住址:______________,身份证号:______________)

  鉴于患者曾于__________年___________月___日至__年___月___日在甲方处诊治疾病,甲、乙双方因患者医疗问题发生纠纷,但均愿通过协商解决;甲、乙双方本着平等、自愿、诚实信用的原则,根据《医疗事故处理条例》、《侵权责任法》以及相关法律法规的规定,经充分协商,达成如下协议。

  一、甲方同意于本协议生效后三日内向乙方一次性(或分期)支付补偿费折合人民币______元;乙方收到甲方给付的补偿费后,向甲方出具书面收款凭证。

  二、在甲方支付补偿费后,甲、乙双方因患者医疗问题引起的所有纠纷即告终结。乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主张权利,或要求任何第三方追究甲方的责任,不得以本协议作为其主张权利的依据;乙方并承诺不会从事或者散布任何可能影响甲方名誉的行为,否则乙方应无条件返还甲方支付的补偿费,并向甲方支付补偿费一倍的违约金。

  三、本协议一式三份,甲、乙双方和人民调解委员会各持一份,自双方授权代表签字盖章之日起生效。

  甲方:__________

  乙方:__________

  __________年___月___日

医疗纠纷协议书7

  甲方:**县人民医院,法定代表人:***。

  乙方:***,男,汉族,*岁,**县**镇**村村民。

  乙方*之妻*于*年*月*日因患“******、***”等病在*县医院外二科住院治疗,并行胆囊切除术、胆肠吻合术。术后因病情变化转至*市人民医院普外科住院治疗,因无钱支付医药费而自行出院,再次入住*县医院。由于病情危重,抢救无效于*年*月*日死亡。死者丈夫*及众亲属以*死亡系*县医院“医疗事故”为由,纠集数十人,多次在县医院闹事,严重干扰了医院正常的医疗秩序,使医务人员无法静心工作。3月31日上午,*等人又到县委上访,要求解决赔偿或者救助问题。

  4月1日下午,县委书记*召集县委常委、政法委书记*,县委常委、宣传部长*,县法院院长*,县检察院检察长*,县公安局局长*以及县卫生局、县医院负责人,在县信访局接访了刘*等人。经*书记主持的信访联席会议决定:鉴于刘*家庭经济非常困难,本人年事已高,突然丧妻,儿子单身,本人生活无依托,且一家人未参加新农合,巨额医药费无力自付等实际情况。责成县卫生局会同*镇人民政府一次性为刘*解决救助问题,并要求甲、乙双方尽快协商解决纠纷。在甲方主张通过依法鉴定解决的情况下,经征求乙方意见,同意协商解决问题。为此,经甲乙双方平等、自愿协商,就处理马*因病在甲方医院就医与甲方发生的纠纷达成如下协议:

  1、甲方免除死者在该院第一次住院时已交纳医疗费用_______元;免除第二次拖欠的医疗费用_______元。甲方应于本协议生效之日将免除的上述_______元退还给乙方。

  2、甲方协调有关部门一次性付给乙方医疗困难救助_______元整。待乙方将死者安葬后一次性付给乙方。

  3、自本协议签订之日起,乙方须在三天之内自行将马*尸体从太平间移走,自行安葬。若逾期不移走尸体,乙方同意甲方通过有关部门将尸体交殡仪馆处理。

  4、乙方确认马*的死因系疾病本身发展变化所致,甲方在治疗过程中不存在任何过错,甲方无医疗损害责任,不构成医疗事故。甲方按本协议第1条约定免除乙方医疗费,且在协调给付乙方大病救助款后,乙方不得就此纠纷再以任何理由通过任何诉讼和非诉讼途径,要求甲方承担任何费用和赔偿。乙方自愿放弃通过医学鉴定、司法诉讼及其他任何渠道就马*死亡事宜追究甲方医院及当事人的一切责任。

  5、甲方协调*镇政府给予乙方刘德明及其一个儿子享受农村低保待遇,并给予指导、帮助刘*办理农村养老保险、新农合手续。

  6、本协议为甲、乙双方就医疗纠纷的最终处理协议,双方应共同遵守,不得反悔。若乙方反悔,应将其依据本协议获得的大病救助款全部返还给甲方,并须向甲方支付被免除的全部医疗费。

  7、本协议自甲、乙双方签字之日生效,本协议一式四份,甲、乙双方、县卫生局、*镇政府各执一份,具有同等法律效力。

  甲方(签字盖章):代表人:

  乙方(签字):

  参与部门单位代表(签字):

  乙方亲属(签字)

  二0**年*月*日

医疗纠纷协议书8

  甲方(医疗机构):__________;

  地址:________________

  乙方(患者):________;

  性别____;

  身份证号:____________;

  住址:____________

  乙方于____年____月____日因________在甲方诊所就诊,其间,由于甲方的原因造成乙方人身损害,由此甲乙双方因医疗赔偿问题发生争议。现甲乙双方本着自愿、平等、公平、合法、真实和诚实信用的原则,根据《医疗事故处理条例》及相关法律法规,经充分协商,现达成如下协议,由甲乙双方共同遵照执行。第一条:甲乙双方对自主协商解决该医疗争议不持异议。

  第二条:甲方同意向乙方一次性经济补偿:¥________元(大写:人民币________元)

  第三条:甲方同意于本协议生效后____日内向乙方一次性支付本协议第二条规定的款项。

  第四条:在甲方依照本协议约定支付全部款项后,甲乙双方因乙者医疗问题引起的所有争议即告终结,乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主张权利,否则乙方应无条件返还甲方已支付的全部款项,且不得以本协议作为其主张权利的依据。

  第五条:本协议一式三份,甲乙双方各执一份,另一份交由甲方主管部门备案,协议自双方代表人签字(或盖章)之日起生效。

  第六条:协议地点________。

  甲方代表人(签章):________

  乙方代表人(签章):________

  ____年____月____日

  _____年____月____日

医疗纠纷协议书9

  医疗机构名称:xxx人民医院

  医疗机构法定代理人:

  调解机构:

  患者的姓名 年龄 性别 籍贯 住址 职业

  协议地点:

  患者于年 月 日 因在医方处住院(门诊) 科治疗,其间,医患双方因患者医疗问题发生医疗行为争议。经医患双方行为主体同意,医患双方均愿通过协商解决该医疗行为争议;()本着当事双方自愿、平等、公平、合法、真实和诚实信用的原则,根据《医疗事故处理条例》及相关法律法规,经充分协商,现达成如下协议,由医患双方共同遵照执行。

  第一条:医患双方对自主协商解决该医疗争议不持异议。

  第二条:医院同意向患方实行一次性经济补偿:(¥元 )

  第三条:医方同意于本协议生效后 日内向患方一次性支付本协议第二条规定的款项。

  第四条:在医方依照本协议约定支付全部款项后,医患双方因患者医疗问题引起的所有争议即告终结,患方不得再以任何理由和任何方式向医方主张权利,否则患方应无条件返还医方已支付的全部款项,且不得以本协议作为其主张权利的依据。

  第五条: 本协议一式三份,医患双方各执一份,另一份由医方交主管部门备案,协议自双方代表人签字后,医方盖上公章、患方盖上指印之日起生效。

  调解机构(代表人署名):

  医方代表人签字:

  医方法定代表人(签章):

  患方签字:

  签注日期:年 月 日

医疗纠纷协议书10

  甲方:xx县人民医院,法定代表人:xxx。

  乙方:xxx,男,汉族,x岁,xx县xx镇xx村村民。

  乙方x之妻x于x年x月x日因患“xxxxxx、xxx”等病在x县医院外二科住院治疗,并行胆囊切除术、胆肠吻合术。术后因病情变化转至x市人民医院普外科住院治疗,因无钱支付医药费而自行出院,再次入住x县医院。由于病情危重,抢救无效于x年x月x日死亡。死者丈夫x及众亲属以x死亡系x县医院“医疗事故”为由,纠集数十人,多次在县医院闹事,严重干扰了医院正常的医疗秩序,使医务人员无法静心工作。3月3 日上午,x等人又到县委上访,要求解决赔偿或者救助问题。

  4月 日下午,县委书记x召集县委常委、政法委书记x,县委常委、宣传部长x,县法院院长x,县检察院检察长x,县公安局局长x以及县卫生局、县医院负责人,在县信访局接访了刘x等人。经x书记主持的信访联席会议决定:鉴于刘x家庭经济非常困难,本人年事已高,突然丧妻,儿子单身,本人生活无依托,且一家人未参加新农合,巨额医药费无力自付等实际情况。责成县卫生局会同x镇人民政府一次性为刘x解决救助问题,并要求甲、乙双方尽快协商解决纠纷。在甲方主张通过依法鉴定解决的情况下,经征求乙方意见,同意协商解决问题。为此,经甲乙双方平等、自愿协商,就处理马x因病在甲方医院就医与甲方发生的纠纷达成如下协议:

  1、甲方免除死者在该院第一次住院时已交纳医疗费用7460、40元;免除第二次拖欠的医疗费用23856、60元。甲方应于本协议生效之日将免除的上述7460、40元退还给乙方。

  2、甲方协调有关部门一次性付给乙方医疗困难救助 02539、6元整。待乙方将死者安葬后一次性付给乙方。

  3、自本协议签订之日起,乙方须在三天之内自行将马x尸体从太平间移走,自行安葬。若逾期不移走尸体,乙方同意甲方通过有关部门将尸体交殡仪馆处理。

  4、乙方确认马x的死因系疾病本身发展变化所致,甲方在治疗过程中不存在任何过错,甲方无医疗损害责任,不构成医疗事故。甲方按本协议第 条约定免除乙方医疗费,且在协调给付乙方大病救助款后,乙方不得就此纠纷再以任何理由通过任何诉讼和非诉讼途径,要求甲方承担任何费用和赔偿。乙方自愿放弃通过医学鉴定、司法诉讼及其他任何渠道就马x死亡事宜追究甲方医院及当事人的一切责任。

  5、甲方协调x镇政府给予乙方刘德明及其一个儿子享受农村低保待遇,并给予指导、帮助刘x办理农村养老保险、新农合手续。

  6、本协议为甲、乙双方就医疗纠纷的最终处理协议,双方应共同遵守,不得反悔。若乙方反悔,应将其依据本协议获得的大病救助款全部返还给甲方,并须向甲方支付被免除的全部医疗费。

  7、本协议自甲、乙双方签字之日生效,本协议一式四份,甲、乙双方、县卫生局、x镇政府各执一份,具有同等法律效力。

  甲方(签字盖章): 代表人 :

  乙方(签字):

  参与部门单位代表(签字):

  乙方亲属(签字):

  20xx年xx月xx日

医疗纠纷协议书11

  甲方:*****医院

  乙方:******(患者或其家属)

  鉴于患者**曾于*年*月*日至*年*月*日在甲方处住院治疗,甲、乙双方因患者医疗问题发生争议,但均愿通过协商解决;故,甲、乙双方本着平等、自愿、诚实信用的原则,根据《医疗事故处理条例》以及相关法律的规定,经充分协商,达成本协议如下,共同遵照执行。

  第一条本协议相关数据如下:

  ******职工平均工资:元

  ******城镇居民平均生活费:元

  ******城镇居民最低生活保障金:元

  第二条补偿项目及计算方法

  甲方同意向乙方补偿下述款项:******

  第三条甲方同意于本协议生效后*日内向乙方一次性(或分期)支付本协议第二条规定的款项。

  第四条在甲方依本协议约定支付全部款项后,甲、乙双方因患者医疗问题引起的所有争议即告终结,乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主张权利,否则乙方应无条件返还甲方以支付的全部款项,且不得已本协议作为其主张权利的依据。

  第五条本协议一式两份,甲、乙双方各执一份,自双方授权代表签字盖章(并公证)之日起生效。

医疗纠纷协议书12

  甲方:_________________

  乙方:_________________(患者或其家属)

  鉴于患者曾于______年______月______日至______年______月______日在合同甲方处住院治疗,甲、乙双方因患者医疗问题发生争议,但均愿通过协商解决。故,甲、乙双方本着平等、自愿、诚实信用的原则,根据相关法律的规定,经充分协商,达成本协议如下,共同遵照执行。

  第一条补偿项目及计算方法。

  合同甲方同意向乙方补偿下述款项:

  医疗费:_________________

  交通费:_________________

  住院伙食补助费:_________________

  残疾赔偿金:_________________

  死亡赔偿金:_________________

  后续治疗费:_________________

  残疾辅助器具费:_________________

  精神损害赔偿金:_________________

  其他:____________

  第二条合同甲方同意于本协议生效后日内向乙方一次性(或分期)支付本协议第一条规定的款项。

  第三条在合同甲方依本协议约定支付全部款项后,甲、乙双方因患者医疗问题引起的所有争议即告终结,乙方不得再以任何理由和任何方式向合同甲方主张权利,否则乙方应无条件返还合同甲方已支付的全部款项,且不得以本协议作为其主张权利的.依据。

  第四条本协议一式两份,甲、乙双方各执一份,自双方授权代表签字盖章之日起生效。

  甲方:_________________

  乙方:_________________

  ______年______月______日

医疗纠纷协议书13

  甲方:_______________医院乙方(患方):____________患者基本情况:

  姓名:________ 性别:_______ 年龄:_______ 住址:______________________________

  住院号:_______________________

  调解人:______________律师事务所 律师:______________________

  患者_______于_____年______月_______日在甲方住院,诊断为:⑴___________⑵___________。住院____天,患者治疗结果:死亡、伤残、好转、痊愈。

  乙方认为___________________是甲方造成的。

  甲方认为_______________________________。

  经过调解人调解,双方就该争议自愿达成如下赔偿协议:

  一、甲乙双方同意不通过鉴定明确争议的原因和责任的情况下,自行协商解决。

  二、甲方自愿赔偿乙方医疗费、误工费、住院伙食补助费、陪护费、残疾生活补助费、被抚养人生活费、继续治疗费、死亡赔偿金、丧葬费、精神损害抚慰金等共计________元。

  三、赔偿款给付时间:____________________

  四、甲乙双方放弃基于该债权债务关系的一切诉讼权利。

  五、____________(死亡患者)存放于太平间的尸体必须于______年_______月_______日从医院运出自行处理。

  六、违约责任:本协议一次性处理终结,任何一方不得反悔。一方反悔的,应向对方支付违约金_________元。

  七、本协议经甲乙双方签字、盖章生效。协议文本一式三份,甲乙双方各执一份,报_________卫生局一份。

  甲方:_______________乙方:_______________调解人:___律师事务所律师:____________________年_____月_____日

医疗纠纷协议书14

  甲方身份证号:_________________住址:_________________

  乙方身份证号:_________________住址:_________________

  男、女双方于________年________月相恋,于________年________月________日在民政局办理结婚登记,并于________年________月________日生育了孩子。因双方之间存在问题,导致感情破裂且无和好可能,现经人民调解委员会调解,双方协商达成一致意见,订立离婚调解协议如下:

  一、男女双方自愿离婚。

  二、抚养权及抚养费:婚生孩子由携带抚养,随同生活;由承担支付抚养费的责任,抚养费的支付方式如下:每月__________日前向支付人民币__________元至孩子能够独立生活时止。期间孩子产生较大数额的合理开支(如医疗费、教育费等),上述约定的抚养费不足以支付的,支付抚养费一方应在接到抚养孩子一方的通知后及时支付,标准以该开支费用的一半为原则,如双方就支付标准另行协商一致的,则以双方协议为准。

  1、抚养费支付方式:_________________

  2、转账支付的,支付至下述账户:_________________

  开户名:_________________

  账号:_________________

  开户行:_________________

  三、有探视孩子的权利,在不影响孩子学习、生活情况下,探视的时间和方式如下:_________________。

  四、夫妻共同财产的处理:

  (1)存款:_________________双方名下现有银行存款共元,分配方式:_________________

  (2)房屋:_________________夫妻共同共有的位于房屋,分配方式:_________________

  (3)夫妻其他共有财产:_________________

  分配方式:_________________

  五、债权与债务的处理:_________________

  1、夫妻共同债权:_________________

  分配方式:_________________

  2、夫妻共同债务

  承担方式:_________________

  3、双方确认在婚姻关系存续期间除了以上所述债权债务之外,没有任何其他共同债权债务,任何一方如对外负有债务的,由负债方自行承担。

  六、本协议一式,男、女双方各执一份,人民调解委员会留存一份,具有同等法律效力。

  七、双方应于签署本协议之日起日内,共同前往民政局办理离婚登记手续;或以本协议向人民法院申请司法确认。

  人民调解员(签字):_________________

  调解委员会(盖章):_________________

  签订时间:_________________

医疗纠纷协议书15

  甲方:XXX人民医院

  地址:xx市

  法定代表人:XXX

  乙方:

  现住:

  身份证号:

  法定代理人:

  住址:

  患者XX,X性,XX岁,于XXXX年X月X日因“”来甲方处XX科就诊。

  乙方来甲方处提出对患者家属给予一定经济补助,但拒绝病患进行医疗事故鉴定,并认同甲方关于XXX不属于医疗事故的观点,为不影响甲方正常医疗秩序,甲方考虑到乙方经济困难,同意给予一定补助,乙方认同此纠纷不属于医疗差错事故,经双方协商,自愿达成如下协议共同遵守:

  1、甲方给予乙方经济补助人民币XX元(¥00元),该补助费包含乙方的医疗费、误工及生活补助等一切费用。在本协议依法签订生效后由甲方一次性支付给乙方。

  2、本协议构成甲乙双方就本案医疗争议达成的最终处理协议,取代以前双方所有的往来信函(包括电子邮件、传真)、谈判、会谈、电话交谈、备忘录等。达成本协议书后,乙方不得再纠缠、扰乱甲方正常的办公秩序,不得再提出任何经济补助要求,双方之间纠纷全部处理完毕。

  3、甲乙双方确认,本协议系双方充分协商的结果。在此过程中,不存在任何欺诈、胁迫、显失公平、重大误解、乘人之危等情形。

  4、自本协议生效之日起,乙方、乙方委托代理人及乙方的其他亲属,不得向包括新闻媒体在内的任何第三方透露双方的医疗争议及本协议内容。

  5、本协议一式两份,甲、乙双方各执一份,具有同等法律效力,自甲、乙双方签字盖章之日起生效。

  甲方:xxxx

  医院(盖章)

  乙方:

  授权代表(签字):

  法定代理人(签字并捺手印):

  xxx年x月x日

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